逆行第二掌背动脉复合皮瓣的应用

沈 鹏，郑 华，马锁坤

逆行第二掌背动脉复合皮瓣的应用

沈 鹏，郑 华，马锁坤

掌背动脉；复合皮瓣；指外伤

手指外伤伴有皮肤软组织及肌腱缺损时，治疗尤为困难，术后疤痕形成、肌腱粘连，往往造成手部功能影响。自Earley等于1987年首先报道了第二掌背动脉皮瓣以来，该皮瓣逐渐得到广泛应用，并由单纯顺行皮瓣逐渐增加了逆行皮瓣、岛状推进皮瓣及皮支动脉皮瓣移植等。我们自2009年6月—2013年6月，应用逆行第二掌背动脉复合皮瓣修复食、中指背皮肤软组织及伸肌腱缺损12例，术后手指外观

浙江湖州中心医院骨科（湖州 313000）及功能恢复良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共12例，男8例，女4例；年龄18～45岁，平均33岁。切割伤4例，电锯伤5例，碾压伤3例。食指背皮肤软组织伴伸肌腱缺损7例，中指背皮肤软组织伴伸肌腱缺损5例。皮肤缺损面积（2.0×2.5）cm～（3.5×8.0）cm。外伤至手术时间1.5～6.5 h，平均3 h。

1.2 治疗方法 以第二指蹼游离缘近侧1.5 cm处为旋转点[1]，以第二掌骨的平行线为轴线，近端不超过腕横纹，远端不超过指蹼，两侧离轴线可达2.5cm，设计皮瓣较创面大20%。

急诊手术彻底清创，2例污染较重，换药3～5 d至创面干净再行皮瓣手术。沿设计好的皮瓣轴线切开，浅筋膜下分离，找到位于第2骨间背侧肌浅面的第2掌背动静脉，切开皮瓣桡侧缘，将食指伸肌腱牵向桡侧。根据食指或中指背伸肌腱缺损的长度，切断食指固有伸肌腱的远近端，并比缺损肌腱适当延长2～3 cm。将食指固有伸肌腱近端与食指伸肌腱编织缝合，以加强伸肌腱力量。沿深筋膜下分离，结扎第二掌背动静脉近端，连同骨间肌肌膜一同保留在皮瓣内。用丝线固定皮缘与深筋膜，防止深筋膜游离，影响皮瓣血供。小心分离血管，保留0.8～1.0 cm宽左右的筋膜蒂，一直游离蒂部至指蹼旋转点处。在旋转点与创面间的皮肤做明道，180°转移游离皮瓣至缺损创面，将缺损伸肌腱远近端与游离食指固有伸肌腱两端缝合，并保持肌腱适当张力。将皮瓣与创缘缝合，8例供区面积小于3.5 cm直接缝合，4例面积大植皮。术后常规抗生素、抗凝、解痉治疗。

2 结果

12例皮瓣全部成活。2例皮瓣远端出现张力性水疱，色泽暗紫，予蒂部拆线、解痉、扩血管、换药、抬高患肢、红外线保暖等治疗，水疱逐渐消退，未出现皮瓣坏死。术后经6～12个月随访，皮瓣外形良好，无臃肿。1例有轻度疤痕增生，其余皮瓣质地柔软，色泽与周围皮肤一致，皮瓣感觉部分恢复。2例手指活动略受限，其余手指均活动满意，功能良好。

3 讨论

掌背动脉共有4条，第一掌背动脉起自桡动脉，第2～4掌背动脉起自桡动脉腕背支。4条动脉行走于手背伸肌腱的深面，骨间背侧肌的浅面，行至近节指骨底分成两条指背动脉，达各指近节毗邻缘背侧[2]。掌背动脉在手背行走中分别发出皮支6～12支，营养手背皮肤。掌背动脉行走至距指蹼1.5 cm处时，均与指掌侧总动脉或指掌固有动脉有吻合支相连，该吻合支是提供掌背动脉逆行皮瓣的血供基础。掌背动脉逆行岛状皮瓣静脉回流是通过静脉扩张的直接逆流和2条伴行静脉间的众多交通支迷宫式逆流二种方式完成的，因此，逆行皮瓣较顺行皮瓣的静脉回流要差，术后皮瓣易出现肿胀。术中应尽量带较宽的筋膜蒂，以保证静脉回流通畅。食指固有伸肌腱正好位于第二掌背动脉皮瓣内，应用带该肌腱的复合皮瓣可以为肌腱提供有效的血供，以促进肌腱愈合及防止肌腱粘连。

该皮瓣主要适用于食指、中指背皮肤软组织及伸肌腱缺损，由于皮瓣蒂部较短，对于伴食、中指指尖部软组织缺损者修复较困难。皮瓣切取时应比创面大20%左右，以防术后皮瓣肿胀，导致皮瓣坏死。游离血管时尽量带较宽的筋膜组织，避免损伤血管，在指蹼处尤其应避免损伤第二掌背动脉与指掌侧总动脉或指掌固有动脉之间的吻合支。皮瓣转移时尽量使用明道，以免使用暗道时导致蒂部卡压，引起皮瓣血供障碍。术后出现皮瓣肿胀，回流障碍时，适当拆除皮瓣及蒂部缝线，松解蒂部，并加强解痉、抗凝治疗，一般均能缓解肿胀。

食、中指指背皮肤及伸肌腱缺损在临床非常常见，处理比较棘手，以往常用腹部或锁骨上带蒂皮瓣，患肢需强迫固定3周，还需二次断蒂，且无法一期移植修复肌腱，给病人带来身体上及经济上较大的负担。使用逆行第二掌背动脉复合皮瓣，不仅可以一期修复食、中指背的皮肤及伸肌腱的复合缺损，而且皮瓣质地好，耐磨，皮瓣不臃肿，无需二次修整皮瓣，且术后可早期进行功能锻炼。该皮瓣亦有一定的局限性，对伴指尖部的缺损，修复较困难，由于血管较细，易出现血管痉挛，静脉回流障碍等情况，严重时可导致皮瓣坏死。

[1]卢耀军,洪光祥,徐南伟,等.同指逆行筋膜蒂岛状皮瓣修复指腹缺损25例[J].中华显微外科杂志,2006,29(6)：43.

[2]劳克诚,李忠,曲连军,等.掌背动脉皮瓣修复手指皮肤缺损[J].实用手外科杂志,2006,12(9)：377.

（收稿：2014-05-10 修回：2014-06-26）

（责任编辑 孟庆才）

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1007-6948(2014)05-0551-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.05.035