不同材料预防Ⅱ区屈肌腱损伤术后粘连

徐生根，刘炳胜，朱慧华，毛兆光

不同材料预防Ⅱ区屈肌腱损伤术后粘连

徐生根，刘炳胜，朱慧华，毛兆光

目的：观察不同材料预防Ⅱ区屈肌腱损伤术后粘连的效果。方法：63例Ⅱ区屈肌腱损伤患者分为3组，分别采用不同材料预防粘连，A组17例19指使用明胶海绵，B组21例24指使用自体筋膜，C组25例28指使用医用透明质酸钠，观察不同材料预防屈肌腱损伤术后粘连的疗效。结果：经6～25个月（平均11个月）随访，按总主动活动度系统评定功能标准，A组优良率74%，B组83%，C组86%；A组与B、C组比较，差异有显著性（P＜0.05）。结论：自体筋膜和医用透明质酸钠都有较好的预防粘连作用，且效果优于明胶海绵。

屈肌腱损伤；肌腱粘连；预防方法

Ⅱ区屈肌腱损伤修复术后粘连是手外科至今尚未解决的一个难题。尽管肌腱存在内源性和外源性愈合的争议，但粘连肯定参与肌腱愈合的过程[1-2]，至今国内外还没有公认、理想的预防材料[3]。我院2001年4月—2004年10月先后采用明胶海绵、医用透明质酸钠和自体筋膜预防，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 急诊Ⅱ区屈肌腱损伤63例，根据选用材料回顾性分为3组。A组（明胶海绵组）17例19指，男11例，女6例；年龄14～63岁，平均44岁。食指6个，中指7个，环指4个，小指2个。切割伤7例，机器伤5例，车祸伤3例，其他损伤2例。腱鞘缺损范围最大0.7 cm×1.2 cm，最小0.3 cm×0.5 cm，平均0.6 cm×0.8 cm（腱鞘不缺损直接缝合者除外）。外伤至手术时间1.5～10 h，平均6.5 h。B组（自体筋膜组）21例24指，男13例，女8例；年龄14～67岁，平均45.5岁。食指8个，中指9个，环指5个，小指2个。切割伤9例，机器伤6例，车祸伤5例，其他损伤1例。腱鞘缺损范围最大0.8 cm×1.4 cm，最小0.4 cm×0.6 cm，平均0.7 cm×1.0 cm。外伤至手术时间1.1～8 h，平均5.5 h。C组（医用透明质酸钠组）25例28指，男15例，女10例；年龄14～76岁，平均44.7岁。切割伤8例，机器伤10例，车祸伤7例。食指10个，中指8个，环指7个，小指3个。腱鞘缺损范围最大0.6 cm×1.1 cm，最小0.3 cm×0.4 cm，平均0.5 cm×0.8 cm。外伤至手术时间1.6～12 h，平均7 h。

1.2 手术方法 臂丛麻醉。适当延长创口，两端呈“S”形或“Z”形。彻底清创，暴露损伤肌腱和腱鞘，切除损伤严重的或污染的腱鞘。寻找出断裂的指深屈肌腱近、远端用3-0无损伤线改良KessIer法缝合，周边作间断内翻缝合。A组根据缺损大小，取合适大小明胶海绵修复。B组采用自体筋膜，切取同侧上臂内筋膜，光滑面向下用7-0无损线缝合修复重建腱鞘。透明质酸钠组用其涂抹肌腱吻合口和缺损腱鞘。

1.3 术后处理 术后短臂石膏固定患肢，手部用背侧石膏托固定，保持腕关节于屈曲0～30°、掌指关节屈曲45°位。橡皮筋用丝线缝合固定于指甲上，另一端用别针扣于前臂敷料。第2 d开始进行主动伸直指间关节活动，3周后去石膏练习活动。

1.4 观察指标 观察患指指间关节屈伸活动度，测量肌腱总主动活动度并进行TAM系统手功能评定。

1.5 统计学方法 数据利用SPSS 13.0统计软件，两组间的感染率进行比较分析，采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

经6～25个月（平均11个月）随访。按总主动活动度系统评定功能标准，A组19指优9指，良5指，可2指，差3指，优良率74%；B组24指：优13指，良7指，可2指，差2指，优良率83%；C组28指优18指，良6指，可3指，差1指，优良率86%。A组与B、C组比较，差异有显著性（P＜0.05）；B组与C组比较,差异无显著性（P＞0.05）。

3 讨论

Ⅱ区屈肌腱损伤后，无论是内源性还是外源性愈合，与周围组织发生粘连是不可避免的。粘连的形成，使肌腱功能降低或丧失。几十年以来，手外科医生一直致力于防止肌腱粘连的研究，通过对无创伤缝合技术的应用、修复重建腱鞘、术后早期功能锻炼等方面的努力，尽管取得一些进展，但总体效果不理想。腱鞘是防止肌腱粘连的重要屏障，损伤后其鞘管内的滑液系统的平衡破坏，若不修复，腱周结缔组织容易长入，瘢痕组织形成，粘连发生。因此，需要采用某些特殊的材料屏障肌腱防止周围结缔组织长入，减少外源性愈合，促进内源性愈合，达到减轻粘连的发生，是目前手外科大多数被采纳的方法。

预防粘连的屏障材料是目前手外科领域的一个研究热点，但迄今尚不理想，一般应具备一些特征：⑴有良好的生物相容性，无抗原性和炎症性反应。⑵能有效屏障肌腱损伤部位。⑶若为降解材料其速度符合防粘连要求，初期能维持完整性，后期可生物降解吸收，代谢产物对人体无毒副作用。明胶海绵是外科手术中最常见止血的材料，取材方便且价格低廉。王建业等[4]认为，明胶海绵具有生物相容性和通透性好，在体内可降解、吸收，无毒副作用和再次手术等特点，是一种较为理想的预防肌腱粘连的材料。但明胶海绵吸收血液后可发生膨胀，形成血肿物，后期终将转化为瘢痕组织，影响预防粘连效果。我们从2001年4月—2004年10月应用17例19指，优良率74%，总体效果不很理想。自体筋膜生物相容性好，腱鞘相似，无毒性，在同侧上臂内侧取材方便，大小随需要而定，是一种较好的方法。但其最大缺点是需要重新取材，尽管在上臂内侧较为隐蔽，但存在切口疤痕，对外观有一定影响，在现在医学背景下必需要严格签定知情同意书。我们应用25例28指，优良率达83%，效果比较理想。透明质酸钠是一种高分子化合物胶体，是关节、腱鞘滑液的主要成分，不仅对受损肌腱形成屏障保护，而且局部组织对其排斥性小，更重要的是，药物可直接渗透到损伤局部发挥药效，作用更直接，是一种安全、方便、疗效好的防止术后肌腱粘连的理想药物[5]。但术中用透明质酸钠在吻合口涂抹后，常在缺损腱鞘处也用，若用量大，可发生术后肿胀和疼痛，应尽量避免凝胶流入软组织中。本组应用21例24指，优良率达86%，效果理想。

我们早期采用明胶海绵，后来用自体筋膜和透明质酸钠，其优良率进行分析比较，我们认为三种材料都可以选择，需要根据实际需要合理选择。明胶海绵相对较差，后两者临床效果差异较小。

[1]徐生根，刘炳胜，姜岳武，等.鞘内置入法腱鞘重建治疗II区屈肌腱损伤[J].中国中西医结合外科杂志,2013，19（3）：337-338.

[2]庄载世，缪心朗，黄有翰.手Ⅱ区屈肌腱损伤修复及早期康复治疗体会[J].临床骨科杂志,2011，14（5）：524-525.

[3]郝鹏，项舟，罗静聪，等.脱细胞羊膜预防生物衍生肌腱修复鸡屈趾肌腱Ⅱ区缺损修复后的粘连[J].中国组织工程研究与临床康复杂志，2011，15（34）：6355-6357.

[4]王建业,翟饶生.明胶海绵对兔肌腱粘连及愈合的影响[J].中国组织工程研究与临床康复,2008,12(27)：5300-5304.

[5]杨晨,游建军.透明质酸钠冲洗引流在手指肌腱损伤治疗中的应用[J].中华损伤与修复杂志,2008,3(4)：485-486.

（收稿：2014-05-16 修回：2014-06-02）

（责任编辑 马信龙）

R686.1

A

1007-6948(2014)05-0540-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.05.028

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