指背筋膜岛状皮瓣逆行转移修复同指末节皮肤缺损

黄益楚 章伟祥 陈孝军 都 巍

浙江省湖州市南浔区中西医结合医院手外科

湖州 313009

指背筋膜岛状皮瓣逆行转移修复同指末节皮肤缺损

黄益楚 章伟祥 陈孝军 都 巍

浙江省湖州市南浔区中西医结合医院手外科

湖州 313009

手指；皮肤缺损；筋膜皮瓣；修复

外伤致手指皮肤软组织缺损，临床多见，可采用多种手术方法进行修复。我科于2009年6月—2013年2月，应用指背筋膜岛状皮瓣逆行转移修复同指末节皮肤软组织缺损57例，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组57例，男36例，女21例，年龄11～56岁，平均39岁；损伤原因：冲压伤31例，锐器伤17例，撕脱伤9例；指别：拇指7例，食指21例，中指18例，环指7例，小指4例；指端斜形缺损21例，指腹缺损17例，指背及甲床缺损19例，其中骨折或伴有肌腱损伤外露43例，单纯皮肤软组织缺损14例；创面面积：0.5cm×1.2cm～1.8cm×2.2cm，手术距受伤时间为1～5h，平均1.8h。

1.2手术方法 清创复位:采用指根麻醉或臂丛神经阻滞麻醉，常规予双氧水、生理盐水冲洗手指伤口，碘伏常规消毒铺巾，进行彻底清创，清除失活组织，活动性出血点进行止血处理，合并有肌腱损伤或指骨骨折的行骨折复位内固定和肌腱修复。皮瓣设计：以伤指远侧指间关节尺或桡侧为皮瓣旋转点，以旋转点与近侧指间关节背侧对角连线为轴线，在轴线两侧设计皮瓣，皮瓣面积略大于创面，在蒂部保留部分水滴状皮肤防止旋转后蒂部受压[1]。皮瓣切取:依次沿皮瓣设计线由近及远切开皮肤、皮下组织，皮瓣在深筋膜与腱周组织之间锐性分离，注意保护腱膜，可游离出指背神经，让其包含在皮瓣内备用，皮瓣切取面积0.7cm×1.5cm～2.0cm×2.5cm，皮瓣蒂部宽0.5～0.8cm，蒂部皮肤沿真皮下呈“S”形锐性切开，将皮瓣掀起后观察皮瓣血运情况，皮瓣蒂部采用开放通道。皮瓣旋转120°～180°修复末节缺损区，皮瓣供区取同侧前臂全厚皮片植皮并打包。指腹缺损者可将指背神经与指神经残端缝接[2]。术后处理:抬高患肢，室温保持在25℃，室内禁烟，常规抗炎、抗破伤风及抗凝治疗，定期换药保持创口干洁，术后14天拆除加压荷包并拆除全部缝线。

2 结果

本组有5例术后24h皮瓣出现肤色偏暗，散在小水疱，张力偏高，通过抬高患肢，拆除皮瓣蒂部缝线等处理后皮瓣逐渐好转，57例皮瓣全部成活，其中2例感染经局部换药治愈。伴有指骨骨折克氏针内固定者，4～8周拍片，骨折愈合后拔除。54例获得随访，随访时间2个月～3年，平均10个月，指端外形美观，皮瓣质地和颜色与受区相近，感觉恢复良好，伤指活动功能正常，见图1～5（插页）。

3 讨论

手指末节皮肤软组织缺损修复方法较多，各有优缺点：采用邻指皮瓣、交臂皮瓣等修复，安全可靠，但术后患肢需长时间固定，疗程长，且需二次手术；远位皮瓣手术操作简单，但皮瓣臃肿、感觉恢复差；应用V-Y推进皮瓣，虽能恢复指端良好的感觉功能和外观，但推进距离有限，修复面积小；采用指固有动脉岛状皮瓣逆行转移修复，须牺牲一条指固有动脉，对患指创伤较大；游离趾甲或趾腹皮瓣修复手指末节缺损，效果肯定，但手术风险大，手术时间长。而指背筋膜蒂皮瓣血供是依靠指固有动脉沿途发出肌皮支、神经营养支和指背动脉形成交通网，皮蒂设计宽度0.5～0.8cm[3]，即能完整地将肌皮支血管、神经营养支及指背动脉静脉血管网包含在内，有可供吻合的指背神经为指腹提供感觉[4]，其解剖位置表浅，手术操作简单，且易成活，不牺牲手指主要的血管和神经，供区损伤小，而受区功能活动及感觉恢复满意。其缺点是：供区疤痕位于指背影响美观；该皮瓣切取面积有限，不能修复较大缺损创面。

为了达到预期的手术效果必须注意几点：①设计皮瓣时旋转点至皮瓣远端的长度要略大于旋转点至创面远端的长度，同时皮瓣面积应略大于创面，在蒂部保留部分水滴状皮肤防止旋转后蒂部受压；②皮瓣旋转点距离近端创面0.8～1.0cm为宜，根据缺损情况最好选在指间关节近端处，并且旋转点区域无皮肤软组织损伤，如有损伤则应放弃该皮瓣，选用其他方式修复[5]；③皮瓣转移采用开放通道，因手指皮下结缔组织少，伸缩性及弹性差，易压迫蒂部影响血运；④若修复指腹缺损，皮瓣携带的皮神经应与受区神经吻合，以利感觉的恢复；⑤术后要注重皮瓣的护理，若皮瓣出现肤色偏暗，散在小水疱，张力偏高，说明皮瓣出现静脉危象，应及时抬高患肢，拆除皮瓣蒂部缝线解除压迫。皮瓣转移术后的中医辨证多属外伤后局部气滞血瘀，故可加服由王水桥等提出的补阳还五汤活血化瘀治疗[6]，以缓解静脉危象。

［1］王金昌，刘健伟，王天斌.中节带指背神经的逆行岛状筋膜皮瓣修复指腹缺损［J］.中国修复重建外科杂志，2007，21（11）：1268-1269.

［2］王晓成，黄晓东，赵云珍.吻合指背神经筋膜蒂逆行岛状皮瓣修复指端皮肤软组织缺损［J］.中国医师进修杂志，2008，32（16）：59-60.

［3］林涧，余云兰，朱胜军，等.邻近节指背筋膜（蒂）皮瓣修复手指皮肤软组织缺损［J］.实用手外科杂志，2007，21（1）：19-20.

［4］刘跃飞，巨积辉，李雷，等.指背神经筋膜蒂皮瓣矫治手指屈曲挛缩［J］.实用手外科杂志，2009，23（3）：189.

［5］陈善亮，皮艳青，赵军，等.指背筋膜蒂皮瓣移植修复手指皮肤软组织缺损［J］.实用手外科杂志，2011，25（3）：221-222.

［6］王水桥，张龙君，陈建良，等.补阳还五汤在皮瓣转移术后的应用［J］.浙江中西医结合杂志，2009，19（2）：90-91.

修回日期：2014-03-20

2013-09-10