肉芽肿性乳腺炎19例诊治体会

王蔚蓝 董 黎 邓晓娥 孙海明

浙江省长兴县人民医院外一科 长兴 313100

肉芽肿性乳腺炎（granulomatousmastitis，GM）是一种以乳腺小叶为中心的良性肉芽肿性病变，临床表现和影像学检查缺乏特异性[1]，易误诊误治，导致病情迁延不愈。我院2001年1月—2013年8月收治肉芽肿性乳腺炎19例，现报道如下。

1 临床资料

本组19例患者均为女性，年龄25～52岁，平均33.6岁；均为经产妇并有哺乳史，其中3例正处哺乳期。病程3天～12月，平均5.5个月。6例有乳汁淤积史，3例伴先天性乳头凹陷。临床表现：19例均为单侧发病，主要临床表现为乳腺肿块，肿块均位于乳晕区以外，位于外上象限11例，外侧4例，内侧3例，内侧伴内上象限1例；其中伴脓肿形成4例。肿块大小为2.0～6.2cm，平均3.6cm。乳腺肿块均为质地较硬，边界欠清，形态不规则，活动度差，6例伴轻压痛，5例伴局部皮肤红肿，4例与皮肤或周围组织有粘连，4例可及同侧腋窝淋巴结肿大，伴发热1例。辅助检查：血常规检查白细胞及中性粒细胞增高5例。19例均行乳房彩超多普勒检查，多显示为形态欠规则、边界欠清晰、内部回声不均匀的肿块，伴有脓肿者超声下可见肿块内“流沙样”回声。彩色多普勒血流显像（CDFI）检查显示肿块内部及周边动静脉血流信号明显增加15例。12例行乳腺钼靶X线检查，均提示为形态不规则、结构较紊乱的局限性片状致密影，未见恶性钙化。MRI检查2例，表现为乳腺内不规则肿块，T1W1呈低信号，T2W1呈高信号，增强扫描病变呈不均匀强化，时间信号强度曲线为平台型。8例患者行超声引导下空心针穿刺活检，病理结果：诊断GM 4例，炎症性病变3例，余未见异常，组织标本抗酸染色均为阴性。4例脓肿形成者行脓液细菌培养及抗酸染色结果均为阴性。

2 治疗方法

12例直接行手术治疗，术中行快速冰冻切片检查，排除恶性肿瘤后，完整切除病变组织及周围部分正常组织，一期缝合；4例伴脓肿形成者先行脓肿切开引流术及抗生素等治疗，炎症局限后，再行病变组织切除术；3例患者考虑GM,先行抗生素联合激素、中药治疗1周，肿块较前局限，再行手术治疗。

3 结果

治愈18例，1例术后切口长期未愈，再次扩大范围行病变组织切除术而治愈。术后19例病理检查结果均报告为GM。主要病理特征：以乳腺小叶为中心的肉芽肿性炎症，小叶内有以中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、上皮样细胞和多核巨细胞为主的多种炎细胞浸润，少数伴有微小脓肿形成。19例均获随访1个月～3年，均无复发。

4 讨 论

肉芽肿性乳腺炎又称肉芽肿性小叶性乳腺炎（GLM）、哺乳后瘤样肉芽肿性乳腺炎、特发性肉芽肿性乳腺炎等，占所有需要外科手术的乳腺疾病的0.025%～3%之间[2]。GM发病原因至今未明，目前多数学者认为该病属自身免疫性疾病，Cheng等[3]认为免疫、感染、创伤，口服避孕药、怀孕史和哺乳史及泌乳素水平等同GM有一定联系。刘殿刚等[4]认为GM可能与机体抵抗力下降、免疫功能受损有关。本组患者均有哺乳史，其中有6例有乳汁淤积史，3例伴先天性乳头凹陷，提示乳汁淤积或者乳汁排出不畅导致的导管及腺腔上皮受损可能与GM有关。

GM主要发生于育龄期妇女，以22～44岁多见[5]，本组患者均为经产妇并有哺乳史，年龄25～52岁，平均33.6岁。GM常发生于单侧乳腺乳晕区以外，以外上象限多见，肿块大者可累及多个象限。19例中发生外上象限者11例，占57.8%。GM临床表现以乳腺肿块为主，部分可伴有皮肤红肿、疼痛，肿块质地较硬，边界不清，表面欠光滑，活动度差，可与皮肤或周围组织粘连，也可伴有同侧腋窝淋巴结肿大。全身症状往往不明显，少数可伴有发热。乳腺肿块如未及时有效治疗，可致肿块短期内增大，并形成脓肿，脓肿可自行破溃形成窦道[4]，本组4例因未及时治疗而形成乳腺脓肿。

GM行影像学检查无特异性，常以乳房肿块为主要特征。鲁嘉等[6]认为GM的主要超声表现为不均匀、不规则的低回声、多呈管样或结节样肿物内有丰富血流信号。本组病例行彩超检查多数提示为形态欠规则、边界欠清晰、内部回声不均匀的肿物，大部分病例CDFI检查提示肿块内部及周边动静脉血流信号明显增加。行乳腺钼靶X线检查均提示为形态不规则、结构较紊乱的局限性片状致密影，未见明显特异性改变。2例因怀疑恶性病变而行MRI检查，虽未发现明显特异性信号改变，但有助于良恶性鉴别。董晓燕等[7]认为GM行动态增强MRI检查表现不均匀强化，渐进性强化区域内伴多发环形脓肿形成，为GM的较特征性表现。本组病例最终均依靠病理检查确诊，笔者认为，鉴于GM术前临床表现与影像学检查无明显特异性，故及早获得组织学病理结果有助于早期诊断，推荐术前超声引导下空心针穿刺活检。

GM目前以手术治疗为主，主要行包括肿块在内的乳腺区段切除，沿肿块外正常组织完整切除病变，对于已形成脓肿者，应先行切开引流，待病情稳定后行病灶及其周围正常组织完整切除。对于病变典型或诊断明确者，可使用肾上腺皮质激素以及中药治疗；对于有脓肿形成或伴有急性感染症状者可加用抗生素治疗，上述治疗可使炎症局限，病变缩小，使暗红色肉芽组织与正常组织边界清楚，术中更好识别，从而得以完整切除病变，防止其复发。

［1］闵三旭，郎荣刚，傅西林，等.89例肉芽肿性乳腺炎的临床病理学特征分析［J］.中华乳腺病杂志（电子版），2013，7（3）：15-19.

［2］张东伟，杨学伟，杨维良，等.51例肉芽肿性乳腺炎的诊治分析［J］.中华普通外科杂志，2009，24（8）：676-677.

［3］Cheng J，Du YT，Ding HY．Granulomatous lobularmastitis：a clinicopathologic study of 68 cases［J］．Zhong Hua Bing Li Xue Za Zhi，2010，39（10）：678-680．

［4］刘殿刚，刘春庆，海涛，等.特发性肉芽肿性乳腺炎24例的诊断与治疗［J］.国际外科学杂志，2012，39（5）：324-328.

［5］Hovanessian Larsen LJ，Peyvandi B，Klipfel N，etal.Gra-nulomatous lobularmastitis：imaging，diagnosis，and treat-ment［J］.AJR Am JRoentgenol，2009，193（2）：574-581.

［6］鲁嘉，刘赫，姜玉新，等.肉芽肿性乳腺炎的超声表现及临床、病理分析［J］.中国医学影像技术，2011，27（11）：2246-2249.

［7］董晓燕，刘红霞，崔延安，等.肉芽肿性乳腺炎的MRI表现［J］.江苏医药，2011，37（7）：789-791.