糖原累积病Ⅱ型并发脑干出血一例

1病例报告患者男，16岁。隐袭发病，逐渐进展。患者约于2008年(12岁)始出现双下肢无力，左下肢重于右下肢，蹲起困难，上楼费力，跑步缓慢。双上肢未觉异常。无肌肉疼痛、肢体麻木、尿便困难。否认头晕头痛。下肢无力症状逐渐加重，逐渐出现行走困难及身体姿势异常，上下楼梯均费力，卧位时抬腿不能、屈伸受限。于2011年(15岁)入作者医院首次就诊。患者父母体健，非近亲结婚，足月顺产，无兄弟姐妹，家族中未见类似症状疾病者。入院查体：发育正常，营养中等。被动体位。意识清楚，情感及智能正常。言语清楚。鸭步步态。颈项无强直。Kernig征及Brudzinski征阴性。脑神经检查未见异常。双上肢远、近端肌力5级；双下肢近端肌力2级，双下肢远端肌力4级。四肢肌张力减低。无肌肉萎缩。无不自主运动。双侧指鼻试验稳准，双侧跟膝胫试验不能配合。Romberg征阴性。感觉无异常。四肢浅、深反射(+)。病理反射未引出。主要实验室检查(2011-04)：(1)肌电图：示肌源性损害，左肱二头肌、右三角肌、右股外侧机、左股外侧肌、左胫前肌多相电位增多，电压增高(同芯圆针电极)。(2)肌肉病理(左股四头肌)检查：部分肌纤维大小不均，个别萎缩肌纤维呈角形，部分肌纤维内见嗜碱性团块样物质沉积，部分肌纤维内可见空泡；NADH-TR及SDH染色可见部分肌纤维内氧化酶分布不均；NSE染色部分肌纤维可见异常物质沉积；PASt染色可见部分肌纤维明显深染；ORO染色示脂滴略增多；ATP酶染色示Ⅱ型肌纤维受累。病理诊断：糖原累积病Ⅱ型。(3)肺功能检查：中度限制性通气功能障碍，肺总量降低，中度换气功能降低。(4)腿部MRI平扫：双侧大腿肌肉萎缩，肌肉内散在小片状异常信号，以大腿后组肌群为甚，T1、T2像均为高信号，脂肪抑制序列呈等、低信号，肌筋膜内异常信号。考虑代谢性疾病改变？(5)头部MRI平扫、MRA检查未见异常。(6)最小运动量试验(有氧运动)：运动后乳酸/运动前乳酸=1.22。前臂半缺血运动试验(无氧运动)：运动后乳酸/运动前乳酸=1.25。(7)丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)均中度升高。(8)风湿、免疫系列检查未见异常。据临床特点、肌肉病理及前臂半缺血运动试验诊断糖原累积病(glycogen storage disease, GSD)Ⅱ型。给予辅酶Q10(每次10 mg，3次/d，长期口服)、左卡尼汀(每次10 mL，2次/d，长期口服)治疗。患者症状持续缓慢进展，长期门诊随诊。患者于2014-01-08突发头晕、头痛，言语含糊不清，很快出现四肢无力后意识不清再入作者医院。入院时呈现中度昏睡，双侧瞳孔针尖样缩小，四肢瘫(刺激无反应)，双侧Babinski征(+)。头部CT显示脑桥出血。入院8 h后突发呼吸停止死亡。

2讨论GSD是糖酵解关键酶异常致糖原分解或合成代谢障碍累及肌肉和/或其他组织的遗传代谢障碍疾病，常多脏器受累, 临床症状复杂多样,诊断困难。根据缺陷酶及受累组织不同分为0、Ⅰ、Ⅱ～X 型。GSDⅡ型又称Pompe病(Pompe disease),以骨骼肌受损为主，发病与酸性麦芽糖酶缺乏有关，属常染色体隐性遗传，具有高度的遗传异质性，临床容易误诊、漏诊[1]。残存酶的活性水平与疾病严重程度、发病年龄和突变位点有关。

GSDⅡ型表现为肌无力伴多系统损害。本例患者以肌肉损害为主，但检查发现肺部通气功能障碍，虽然无明显临床症状，但也提示存在潜在多脏器损害。Pompe病报道少见，其并发脑血管损害的报道罕见。其并发脑血管病可能的机制包括：(1)糖原蓄积于脑血管壁致空泡样变，致脑血管脆弱变性，导致动脉扩张、动脉瘤形成[2-4]。 (2)血-脑脊液屏障受到干扰、破坏[4]。(3)多种血管损害机制：与脑血管淀粉样变性极其相似[5]。

本例患者病初行脑血管检查(MRA)未见异常，又无其他脑血管病变危险因素，约发病6年后出现脑血管意外，提示Pompe病患者血管损害呈持续进展性：不断的糖原蓄积导致脑血管受到持续加重损害[6]。

对于临床上不能解释的青少年脑卒中或卒中样发作以及不明原因的动脉瘤或扩张性动脉病，无论是否存在肌病的症状和体征，均应考虑到Pompe病的可能。建议行肌肉病理、肌电图、前臂半缺血运动试验等相关检测以明确诊断。

[1]American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine.Diagnostic criteria for late-onset(childhood and adult) Pompe disease[J]. Muscle Nerve，2009，40：149-160.

[2]Laforet P，Petiot P，Nicolino M.et al.Dilative arteriopathy and basilar artery dolichoectasia complicating late-onset Pompe disease[J].Neurology,2008,70:2063-2066.

[3]Scriver CR，Beaudet AL，Sly WS.et al.The metabolic and molecular basic of inherited disease[M].New York:McGraw-Hill,2001.1521-1551.

[4]Kretzschmar HA,Wagner H,Hubner G,et al.Aneurysms and vacuolar degeneration of cerebral arteries in late-onset acid maltase deficiency[J]. J Neurol Sci 1990,98:169-183.

[5]Brettschneider J,Sperfeld AD,Ludolph AC,et al.Intracerebral hemorrhage in a patient with glycogenosis type II (Pompe disease):is there a pathophysiological relationship?[J].Muscle Nerve,2008,38(3):1211-1212.

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