短节段微创置钉结合伤椎内植骨治疗中青年胸腰椎爆裂骨折

朱科军 李松强 刘飞俊 陈 剑 吴忠伟 浙江省丽水市中心医院骨科 丽水323000

短节段微创置钉结合伤椎内植骨治疗中青年胸腰椎爆裂骨折

朱科军 李松强 刘飞俊 陈 剑 吴忠伟 浙江省丽水市中心医院骨科 丽水323000

中青年；胸腰椎骨折；微创置钉；伤椎内植骨

脊柱胸腰段因处于脊柱生理弧度相互交界处，活动范围大，故骨折好发。我院自2007年10月—2010年10月采用后路短节段微创置钉结合伤椎内植骨治疗中青年胸腰椎爆裂骨折42例，取得满意的疗效，现报道如下。

1 临床资料

42例中，男30例，女12例，年龄27～48岁，平均38.7岁；入院诊断均为胸腰椎爆裂骨折；致伤原因：坠落伤13例，交通伤25例，压砸伤4例；损伤节段：T11 3例，T12 18例，L1 16例，L2 5例；后凸Cobb角20.3～39.5度，平均28.2度，爆裂椎体高度丢失42%～68%，平均53.9%（以相邻椎体高度均值作参照）。腰背疼痛VAS评分6～10分，平均8.0分；神经功能Frankel分级均为E级。

2 治疗方法

微创置钉采用自制置钉通道，内固定采用国产威高SINO椎弓螺钉钉系统，伤椎内植骨用进口注射用人工骨。全身麻醉后，患者取俯卧位，术前先用特制金属网格架定位，在体表标记伤椎椎弓根及相邻上下节段的椎弓根在体表皮肤的投影位置。然后常规消毒，铺无菌单，在伤椎上下节段椎弓根投影处分别行约2.0cm长的手术切口，切开皮肤及皮下深筋膜组织，用食指伸入切口触摸到椎弓根起始部的骨脊，并以此为中心利用扩张套筒依次推开软组织，置入自制工作套管，用长柄电刀止血并清理局部骨脊，进一步确认解剖标记，即可按直视下的操作程序置入椎弓根螺钉，并将纵向连接杆预弯后通过两钉之间的皮肤肌肉下的隧道连接，撑开复位后拧紧四枚螺钉尾帽。C型臂X线机透视检查复位情况。各切口常规放置皮片1条引流，逐层缝合切口。行伤椎椎体内植骨时，在伤椎椎弓根外侧避开纵连接棒，并采用保持较大的内倾角，向伤椎插入直径3.2mm套管针，使之能够单侧穿刺接近中线。在C型臂X线机透视下向伤椎注入进口注射用人工骨。

3 结果

42例患者术后2周腰背疼痛VAS评分1～4分，平均2.5分，术后X线摄片显示后凸Cobb角0～9度，平均3.9度，椎体高度丢失2%～12%，平均5.3%。术后3个月腰背部疼痛VAS评分1～3分，平均2.0分，动力位X线片显示固定段无异常活动，未发现椎弓钉松动、断裂，椎体高度较术后基本无改变。术后1～1.5年，经原手术切口微创拆除内固定。

4 讨论

胸腰椎爆裂骨折临床上较为常见，属于不稳定骨折。大部分需要采用手术治疗。手术目的是恢复脊柱的稳定性，纠正脊柱的序列，解除神经的压迫[1]。后路手术治疗胸腰椎爆裂性骨折主要原理是间接复位，通过后纵韧带的张力及轴向撑开后创造的空间。胸腰椎爆裂骨折间接复位成功需要下列条件：①后纵韧带或纤维环的完整性；②骨折块无旋转移位；③椎管占位＞35%[2]。伤椎复位后，挤压破坏的骨小梁不能随之复原，这样就导致了“空壳”样改变[3]。而正常脊柱的前、中柱承载了80%～90%的负荷，仅10%～20%的负荷通过后柱，早期下地负重后常因伤椎前、中柱支撑力不足，前柱不断受到压缩而后柱受到张力的作用逐渐出现矫正角度的丢失、内固定疲劳失败，甚至迟发性神经损伤[4]，因此在内固定复位纠正脊柱力线后，有必要进行前中柱的强化。而进行经皮经椎弓根注射进口注射用人工骨时，因伤椎为爆裂性骨折，椎体后缘破裂，灌注剂向椎管内渗漏风险大，以往作为椎体成形术的禁忌症[5]。而学者发现，经椎弓根螺钉置钉复位伤椎后，伤椎出现“空壳”样改变[3]，经皮行伤椎椎弓根穿刺时，穿刺时穿刺进针点稍偏外，保持较大的内倾角穿入，使针尖部位于椎体前中1/3处且尽量靠近椎体中线，在C臂机透视下,待注射用人工骨呈牙膏状时开始缓慢注入，因牙膏状人工骨流动性小，向“空壳”样改变的伤椎注射时阻力小，且患者手术时取俯卧位，所以注射用人工骨不易向后方椎管内渗漏，本组未出现注射用人工骨向椎管内渗漏的病例。

经研究证实微创经皮椎弓根固定术可以减少因传统开放式手术对于脊柱旁软组织的损伤，促进椎体内骨小梁支架结构的恢复[6-7]。经皮注射注射用人工骨行伤椎成形，手术操作简便，应用的注射型进口人工骨可被骨替代,显影清晰,固化时不放热,也降低了周围组织尤其是神经组织热损伤的危险性[8]。

本组结果显示，短节段椎弓根微创置钉结合伤椎内植骨治疗中青年胸腰椎爆裂骨折，创伤小、出血少、恢复快，能减少脊柱旁软组织的损伤,有效的恢复脊柱的稳定性和序列。短中期随访伤椎无明显的矫正丢失发生。

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［7］项良碧，陈语，刘军.两种经皮椎弓根螺钉技术治疗不稳定胸腰椎骨折的疗效比较［J］.脊柱外科杂志，2010，8（6）：352-355.

［8］徐宝山，唐天驷，倪才方，等.后路切开复位短节段椎弓根内固定和椎体成形术治疗胸腰椎骨折［J］.中华创伤杂志，2003，5（19）：264-266.

2013-12-28

修回日期：2014-02-26

浙江省丽水市科技局市级公益性技术应用项目（No.2013JYZB30）