三维超声联合二维超声在小乳癌检测中的应用价值

许瑞瑶综述，胡萍香审校

（广州中医药大学附属深圳市中医院，广东 深圳518033）

乳腺癌占全身恶性肿瘤的7%～10%［1］，且发病率逐年上升，是女性常见的恶性肿瘤之一。上海、北京、天津等部分地区，乳腺癌已居女性恶性肿瘤发病率的第2位甚至首位。然而，目前医学上尚无有效的手段预防乳腺癌，能否早期发现乳腺癌与患者生存率和生存质量密切相关。超声对乳腺癌的检出有着独特的优势，特别是对小乳腺癌（直径≤2cm）的早期发现具有重要意义。本文综述三维联合二维超声成像技术在小乳癌检测中的意义。

1 小乳癌的定义及特点

早在20世纪70年代，西方学者以临床观点分析乳腺癌的预后，提出了小乳癌的概念。国内外对小乳癌的界定一直存在争议，我国1992年制定的标准是直径在0.6～1.0cm的乳癌为小乳癌［2］，但目前国内报道多以直径≤2cm诊断为小乳癌［3－7］。

2 小乳癌的发病率、发病特点及临床意义

Holland等［8］随访282例乳腺切除标本中，177例为乳癌，其中56例（56／282，20%）乳癌直径小于2.0cm，121例（121／282，43%）大于2.0cm。现代医学认为乳腺癌从单个细胞分裂增殖，发展到临床能检出的小肿块，约需30次倍增，其生长期可达3年，给转移提供了足够的时间。有学者［4］认为，乳癌直径大于2.0cm，伴有较高级别的组织细胞学分级及淋巴结受累，会增加术后复发的风险。Carter等［9］得出的肿瘤直径≤2cm的患者，无论有无淋巴结转移，其5年总生存率可达91.3%。因此，肿瘤大小成为目前美国癌症联盟和国际抗癌协会制定的乳腺癌TNM分期体系中的重要因素，小乳癌的早期发现就显得尤为重要。

3 小乳腺癌的主要影像学诊断方法

乳腺钼靶X线摄影、超声、MRI、CT等均已应用于小乳腺癌的诊断中。乳腺钼靶X线空间分辨力高，有利于微细结构的展示，特别是细小钙化、微小病变的显示，但对于致密型乳腺或被腺体遮盖的高密度肿块容易漏诊。研究［10］表明，钼靶对致密型乳房的小乳癌敏感性较低。MRI具有很好的软组织分辨力，并能对淋巴结的转移进行评价，能发现临床检查和钼靶上都未能检出的隐性病灶，不足之处是特异性低，检查程序复杂，价格昂贵，空间分辨力差。CT增强扫描诊断率高，可发现0.5cm以下的乳腺肿瘤，但其操作复杂、时间长、费用高、乳腺暴露射线多，因此不作为主要诊断方法。超声具有实时性，无放射性，无检查盲区，重复性好，适合各年龄患者，能弥补X线摄片具有放射性、MRI动态增强与良性病变不易鉴别且费用高的缺点。实时三维超声突破了传统超声对于冠状面扫查的困难，可提供更加完整和准确的冠状面信息，敏锐地捕捉到具有恶性肿瘤特征性意义的“星芒征”，提供直观、立体的形态学三维模式。通过高分辨力血流成像模式，进行三维立体血流透视，显示出更丰富、多方位延伸的血管立体图，为乳腺良恶性小肿块的鉴别提供更有价值的信息。新兴的超声造影技术、弹性成像技术为小乳癌诊断提供了更广阔的空间。

4 三维超声联合二维超声在小乳癌检测中的应用

二维超声鉴别乳腺良恶性肿块的主要依据是肿块的形态（是否规则）、边界（是否完整、有无包膜及高回声晕）、内部回声（是否均匀、有无钙化及钙化形态）、后方回声、侧方回声、纵横比、有无血流及分布特征（边缘伸入、周边棒点、中央点状、血流的RI等）。但小乳癌不如较大肿瘤的形态学改变典型，大部分小乳癌仅表现出2～3项甚至1项恶性指标［11］。

4.1 小乳癌二维超声诊断的主要声像图特征

4.1.1 边界不清 因乳腺癌生长方式以浸润性生长为主，二维超声图像多表现为形态不规则，呈蟹足样、毛刺征，边界不清，无完整包膜，或周边伴有高回声声晕。在曾红艳等［12］报道的169例小乳腺肿块中，直径＜10mm的癌灶边缘多见毛刺样改变，直径＞10mm的癌灶边缘多出现恶性晕征，或毛刺征与恶性晕征并存。王迎等［13］对49例乳腺小肿块（≤2cm）进行研究，结果显示恶性组纵横比、边界模糊或蟹足样、肿块内簇状沙砾化发生率高于良性组，差异有统计学意义。但亦有研究［14］表明，在肿块较小的时候，良恶性肿块的二维声像图有时交叉很大，部分恶性小肿块的边界也可以完整甚至非常光滑，而许多良性肿块边界亦可不清晰、形态不规则。傅俊峰等［15］对55例乳腺小肿块的高频声像图研究后认为，对乳腺小肿块来说，仅凭边界回声并不能作为鉴别良恶性肿块的可靠依据，故根据边界来判断乳腺小肿块的良恶性有待进一步研究［16］。

4.1.2 纵横比 恶性肿瘤前后径增大的原因可能是由于恶性肿瘤中心与周边处于不同生长期，即周边癌细胞处于分裂期而中心处于相对静止期，周边常常突破腺体组织层前后生长，导致前后径增大相对较快［17］。因此，乳腺肿块纵横比大于1是提示恶性的另一重要特征［18］。在黄晓云等［19］报道的58例微小乳腺癌中，纵横比＞1者41例，占70.69%；张立涛等［20］通过与数字化乳腺摄影对比获得纵横比＞1为诊断恶性的最主要指标，其特异性和准确性可达98.7%和89.5%；李金娥等［17］通过对92例小乳癌与97例乳腺良性小肿块直接与间接超声图像特征分析，亦得出纵横比为小乳癌的重要鉴别诊断指标。

4.1.3 微小钙化 钙化是由于瘤灶区局部营养不良，导致灶内细胞溶解坏死，细胞内核酸分解出大量磷酸根，同时局部钙离子、碱性磷酸酶增加而导致磷酸钙盐沉积。超声图像上小乳癌内部多呈均质低回声，部分在低回声背景衬托下可见细沙砾样小强回声点。大量研究［3，6，21］指出，微小钙化是诊断小乳癌最主要的依据。卢志利［22］研究的小乳癌中有微小钙化的83.3%，这与何金［5］报道的85%接近，因恶性肿瘤影响局部钙磷代谢。微小钙化灶可能是恶性病变的唯一征象，特别是成簇状、针尖状钙化，更是乳腺小肿块的恶性指征。潘丽霞等［23］对26例恶性肿瘤和36例良性肿瘤对比认为，微小钙化诊断小乳癌的特异性很高（97.4%）。曾红艳等［12］通过对小乳癌超声诊断的影响因素分析得出微小钙化的诊断特异性为93.8%，亦与何金［5］报告的特异性92%相近。多数学者［24］认为的微钙化点是诊断早期乳癌的重要指标已被证实和认可，可见微小钙化灶可作为诊断小乳癌的可靠依据。特别是当纵横比≥1、内部出现针尖、沙砾样微小钙化和后方回声衰减等特征时，对小乳癌的诊断特异性更高［25］。

4.1.4 后方回声 乳癌后方回声是否衰减，主要与癌细胞与纤维组织含量有关。乔淑萍等［26］对61例乳腺小肿块（≤2cm）二维图像分析得出，仅依靠肿块后方有无衰减诊断乳腺疾病敏感性差。这与张志春［27］分析38例小乳癌图像特征后认为不能依据后方回声轻易否定乳腺癌诊断结论相一致。

部分乳腺良恶性肿块之间存在重叠的超声征象，尤其是早期乳腺癌与乳腺良性结节在乳腺声像图上有相似之处，不易区别。传统的二维超声仅能提供乳腺某一断面的图像，具有局限性，对于肿块的位置、形态、大小易估测不准确，且重复性较差，不利于长期跟踪随访。据王春光等［28］报道，单纯应用二维超声对乳腺癌的敏感性为76.5%，特异性为77.8%。有学者［3］认为，单纯采用二维超声鉴别直径≤1cm的早期乳腺癌仍有一定的困难。

4.2 小乳癌的三维超声诊断 三维超声技术：①三维超声的采集方式有机械式、手持式、二维超声换能器3种。其中二维超声换能器采集速度极快［29］，被认为是最具有发展前景的超声成像技术［30］。②三维灰阶的重建方法包括立体几何构成法、表面轮廓提取法和体位模元法，目前最常用的是体位模元法。③三维重建容积成像的主要图像显示技术有表面成像及透明成像，表面成像是对物体表面结构进行评估，以获得更加详细的立体病灶表面信息；透明成像既可显示脏器内部回声较强的结构，又部分保留周围组织的灰阶信息，使重建结构具有透明感和立体感，调节透明度以突出希望清晰显示的部位和结构。

三维超声的技术优势：①立体定位，ABC 3个轴位可随意调整，直至显示出最佳图像；②立体显像，动态直观；③切割功能，可保留图像重点，切去无用的部分，对可疑部位进行三维重建；④旋转功能，对图像进行不同方位全面观察，可在X、Y、Z 3个不同层面上进行观察，尤其在冠状面Z轴所表现出来的特征，对肿块性质的诊断有明显的价值。三维超声技术可清晰显示可疑结构的立体形态、表面特征、空间位置关系，通过移动目标进行诊断并定位病灶，清晰显示乳腺肿瘤内部结构及外部形态，包括病灶大小、内部回声、边缘情况，以及肿瘤周围组织关系，提高了对乳腺肿瘤良恶性的诊断率，同时为外科医师制定手术方案提供了更加完整和准确的信息［31］。

小乳癌三维超声的主要图像特征：三维重建观察图像的重要指标是乳腺肿块的边缘特点、是否有“汇聚征”和是否有完整界面［28］。对于形态不规则、边缘毛刺征、无完整包膜、周边高回声晕、纵横比、微小钙化等乳腺恶性小肿块的特征，二维超声已具有较好的辨识能力，二维超声和三维超声并无显著差异。有学者［32］认为，在保留二维成像的基础上增加冠状切面图像，能清晰显示乳腺结节立体形态、结构和空间关系，对直径小于20mm的乳腺结节有较高灵敏度。汇聚征（星芒征）是由于早期癌细胞向结缔组织间隙蔓延，并引起结缔组织增生，对周围正常组织造成牵拉，在三维冠状切面上表现为呈放射状向肿物聚集的中强回声。大多数学者［33］认为，汇聚征是鉴别乳腺肿块的要点，能提高体积较小且特征不典 型小 乳 癌 的 诊 断 率［34－35］。 张 婷 等［36］利 用 ABVS三维重建系统，对＜2cm乳腺癌冠状切面研究得出，汇聚征的出现率为86.7%。国内学者［35］认为，在不同的肿瘤诊断中，三维的汇聚征灵敏度并不一致，其中，以肿瘤最大直径小于1.5cm最为灵敏。常新凤等［34］对直径均小于1cm的乳腺肿块进行研究后指出，冠状面的诊断可以减少误诊和漏诊。三维图像中冠状面是否具有汇聚征是诊断小乳癌的关键。

三维能量多普勒成像能够立体显示肿块的血管走行分支情况，以达到“血管造影”的效果。根据需要可在重建时隐藏肿块灰阶图像，仅保留血流图像，更准确计算出肿块的血管数目，用肿块血管数与肿块体积比值即血管指数（vascularity index，VI）消除肿块大小的影响，更能客观地反映肿块的血供丰富程度。三维能量多普勒成像能连续动态显示瘤周及内部的血供情况，将肿瘤的终末血流显示为整体效果的血管树，立体显示肿瘤内部的血管网络。王泓等［37］应用增强的能量多普勒技术研究39例小乳癌，计算病灶内彩色像素密度，与病理微血管密度对照，发现增强能量多普勒超声有助于小乳癌的鉴别诊断，可有效评价小乳癌血管生成情况。Yang等［38］研究表明，三维能量多普勒超声成像的VI能够很好地反映乳腺肿瘤的微血管密度。顾秀娟等［39］通过对比小乳癌与乳腺良性小肿块的VI对比，结果显示小乳癌的VI明显高于小乳腺良性肿瘤。

乳腺三维超声仍有其局限性，如术后瘢痕组织由于术后乳腺小叶间纤维组织的增生及胶原化容易造成组织的扭曲变形，在三维超声声像图上常表现为星芒征及不完整的界面回声，易造成误诊；图像采集过程中可能由于不合理的设置产生伪像，还需进行更多的研究。

综上所述，小乳癌多为早期病变，其声像图恶性病变特征不典型、极易漏诊，因此，对乳腺良恶性小肿块的鉴别，应在二维超声基础上行实时三维超声检查。对可疑患者，必要时建议临床医师行乳腺肿块经皮穿刺活检或跟踪随访。

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