MSCTA在上肢动静脉瘘中的应用价值

赵长秀，邵广瑞，仲 海

（1.甘肃省武威市人民医院放射科，甘肃 武威733000；2.山东大学第二医院放射科，山东 济南250033）

动静脉瘘是指因血管发育畸形等先天性因素或外伤、医源性损伤等后天性因素使动静脉不经过毛细血管网而直接沟通，多见于四肢。DSA一直作为诊断此病的“金标准”［1］。近年来，MSCTA因安全、快速、层厚薄、可大范围扫描及强大的后处理功能等，在显示上肢动脉疾病方面有独特优势。现回顾性分析2006年2月至2012年6月甘肃省武威市人民医院经手术及DSA检查证实为上肢动静脉瘘9例患者的CTA资料，旨在探讨CTA在上肢动静脉瘘诊断和治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组9例中，男6例，女3例；年龄24～79岁，平均39岁。临床表现多为肢体增粗，表面静脉曲张、血管杂音。9例中，先天性发育所致动静脉瘘4例，后天性因素包括外伤及医源性所致动静脉瘘5例。7例在行CTA检查前后1～3周内行DSA检查。6例经手术治疗。

1.2 仪器与方法 使用Sie mens Sensation Car diac 64层CT或GE Lightspeed 64层CT。6例取俯卧位头先进扫描体位，患肢上举，平放于扫描床上，扫描范围均从主动脉弓水平至指端；3例取仰卧位头先进扫描体位，双上肢置于躯干两侧，扫描范围自锁骨上缘至指端。扫描参数：120 k V，250 mAs，准直器宽度0.6 mm 或0.75 mm，螺 距1.2，扫描速度（0.37～0.5）s／转，重建层厚1.5 mm，层距1.0 mm。应用非离子碘对比剂（欧乃派克，350 mgI／mL）经对侧健肢肘正中静脉或足背静脉注射，注射速率为3.5～4.0 mL／s，总量80～100 mL，采用双筒高压注射器追加生理盐水40 mL，对比剂激发扫描决定扫描延迟时间。

DSA检查由10年以上工作经验的介入科医师进行。以DSA及手术检查结果为标准，分析CTA检查在上肢动静脉瘘诊断中的准确性。

1.3 图像分析 将薄层重建横断面图像传入Siemens Wizar d工作站或 GE ADW 4.3工作站，分别采用MIP、MPR、VR及CPR等行血管重建。

由2名主治医师以上职称的放射科医师采用盲法对所得CT原始和重建图像进行分析，包括病变位置、范围、供血动脉、引流静脉、累及的周围组织。意见不一致时经讨论决定。

2 结果

9例中，4例同时行手术及DSA检查，单纯手术治疗2例，单纯行DSA检查并直接行介入栓塞治疗3例。手术治疗包括动静脉瘘结扎修补术、动静脉瘘切除术并血管重建、动静脉瘘减量术等。9例的治疗效果为痊愈或明显好转。

9例均顺利完成CTA检查，所获得的图像均满足诊断要求，均可明确显示上肢动静脉瘘发生的位置、范围、供血动脉、引流静脉，以及与周围组织的关系（图1，2，见封3）。

以DSA检查及手术结果为标准，CTA对所有上肢动静脉瘘病变位置、范围、瘘口近端动脉，以及引流静脉的显示均准确。在上肢动静脉瘘累及周围组织的显示上，CTA检查明显优于DSA检查，与手术结果一致。

3 讨论

动静脉瘘是高压的动脉和低压的静脉系统之间不经过毛细血管床的一种异常交通，常见于四肢，可分为先天性和后天性两大类：①先天性动静脉瘘是在胚胎发育过程中，原始血管网持续存在，从而在不同部位形成动静脉之间的短路或交通，并且动静脉在功能上相互替代，与周围的毛细血管间有广泛的吻合。病变常累及无数的细小动脉、静脉分支血管，因而瘘口为多发性的，瘘支常细小而广泛，可累及皮肤、肌肉、神经甚至骨骼。病理上可分为干状动静脉瘘、瘘样动静脉瘘和混合型［2］。临床上多表现为患侧肢体肿胀，皮温升高，浅静脉的扩张，局部皮肤呈红葡萄酒色血管瘤表现。②后天性动静脉瘘又分为非预期的动静脉瘘和可预期的动静脉瘘。非预期的动静脉瘘是由于外伤或其他非先天性原因，如医源性损伤、恶性肿瘤侵犯等造成的动静脉间的异常沟通。外伤是最常见原因，约1／2～2／3发生于下肢，其余为上肢、颈总动静脉等［3］。另一种可预期的后天性动静脉瘘是为了治疗某些疾病，如血液透析治疗肾功能不全、治疗下肢动脉广泛性闭塞等人为制造的动静脉瘘。后天性动静脉瘘可分为洞口型、管状型、囊瘤型及窦状型［4］。影像学检查对于上肢动静脉瘘的诊断和分型至关重要。

彩色多普勒超声检查作为初检手段，具有无创、简便、重复性好等特点，可以显示动静脉分流现象，并且可以判断动静脉的瘘口、瘘口两侧动静脉血管和交通支的血流动力学特点，但是对于广泛而细小的瘘支难以显示清楚［5］。DSA检查是诊断上肢动静脉瘘的金标准，能够反映血管形态的动态信息，对细小血管分辨力高，能够直观准确地显示瘘口大小、周围血管扩张及侧支循环情况，有助于准确判断动静脉瘘的供血动脉及引流静脉，但是DSA为有创性检查，并发症多，患者接受辐射量大，且不能显示血管周围组织。CTA检查是近年发展起来的显示上肢动脉病变安全有效的成像方式，具有较高的时间及空间分辨力，可以直观快捷地从各个角度显示血管的空间解剖和病变特征，对于上肢动静脉瘘的诊断和治疗有着广泛的应用前景。上肢动静脉瘘的CTA主要表现为上肢动静脉间出现异常通道，异常通道近侧动脉扩张，动脉分支增多、紊乱、扭曲，病变区可出现斑块状或血管瘤样影，上肢静脉早显［6－7］。CTA检查可明确上肢动静脉瘘的部位、范围、累及的周围组织情况。横断面图像上可见动静脉瘘呈斑片状或瘤样血管影，早显的上肢静脉在皮下或深肌群间呈多发斑点影。强大的后处理功能使CTA可多角度、多方位直观显示上肢动静脉瘘的部位、程度及侧支循环形成的情况［8］。常用的三维后处理技术包括MIP、MPR及VR等，MIP和MPR可以显示上肢动静脉瘘受累血管的起源、行径，瘘口的数量、大小，所在血管的准确解剖位置，动静脉瘘管腔扩张或狭窄程度，管壁病变，以及与周围结构间的关系；VR能从各个角度直观显示增粗的瘘口近端动脉、不规则扩张迂曲的引流静脉以及侧支循环形成的情况。本组9例，CTA检查均可明确诊断，与DSA及手术结果一致。

CTA检查简便易行，创伤小，仅需静脉注射对比剂，避免了DSA检查中可能会发生的瘤体破裂、血栓脱落等并发症；CTA采集时间短，扫描范围广，双上肢可同时一次成像，而DSA通常视野小，不利于整体、系统地观察图像；对于上肢动静脉瘘来说，CTA还可以良好地反映瘘口与邻近周围组织的关系，对血管周围组织病变的显示要优于DSA，可以为手术治疗提供更多的信息。但是对于细小血管的显示，DSA检查优于CTA；另外CTA检查容易受到对比剂注射的速率、浓度及总量的影响，对于以湍流为主的动静脉瘘者血流速度及流量有限的动静脉瘘不敏感［9］。

上肢动静脉瘘需要与假性动脉瘤相鉴别，动静脉瘘可见动静脉间的异常通道，累及相邻静脉，瘘口部位可见扩张的动静脉同时显影或静脉早期显影；而假性动脉瘤一般不累及静脉，动静脉之间无异常通道。CTA检查可以显示假性动脉瘤通向瘤体的破口，通过判断相邻静脉是否受累，鉴别两者不难。动静脉瘘的治疗属于外科难题，尤其是对于广泛、弥漫性的病变，无论是手术还是介入栓塞治疗都难以达到根治目的。目前的治疗方式包括手术、介入及手术介入联合治疗，对于病变局限者手术切除效果满意，手术方法包括瘘支结扎、病灶切除及血流重建。目前有学者［10－13］认为，对于病变范围广泛的动静脉瘘应行分次减量手术或栓塞治疗，手术联合栓塞可能是发展方向。

总之，MSCTA实现了薄层、快速、大范围扫描，可多种模式重建，准确性高，在评估上肢动静脉瘘方面有重要价值，可在很大程度上替代DSA检查。

［1］Deak Z，Treitl M，Reiser MF，et al.Angiographic diagnosis of acral circulatory disorders of the upper extremities［J］.Radiologe，2010，50：879－886.

［2］吴孟超，吴在德.黄家驷外科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：1 175－1 179.

［3］阎岚，韩丹.双源CT血管成像诊断左肘部动静脉瘘一例［J］.放射学实践，2012，27（5）：523.

［4］冯丽萍.创伤性左腋动静脉瘘致腋静脉瘤样扩张超声表现1例［J］.中国临床医学影像杂志，2008，19（8）：606－607.

［5］Millet JD，Gunabushana m G，Ojili V，et al.Co mplications f ollowing vascular procedures in t he upper extremities：a sonographic pictorial review［J］.Ultrasound Q，2013，29：33－45.

［6］张志强.多层螺旋CT血管造影诊断左上肢先天性动静脉瘘1例［J］.中国综合临床，2008，24（7）：730.

［7］Patane D，Morale W，Malfa P，et al.Multislice co mputed to mographic angiography in t he assess ment of central veins f or endovascular treat ment planning：comparison with phlebography［J］.G Ital Nefr ol，2010，27：69－77.

［8］Foster BR，Anderson SW，Uyeda JW，et al.Integration of 64－detector lo wer extremity CT angiography int o whole－body trau ma i maging：feasibilit y and early experience［J］.Radiology，2011，261：787－795.

［9］任俊红，郭发金，马娜，等.多普勒超声对老年人下肢自发性动静脉瘘的诊断价值［J］.中国心血管杂志，2010，15（3）：199－201.

［10］蒋米尔，陆信武，黄英，等.先天性血管畸形204例治疗分析［J］.中国实用外科杂志，2004，24（10）：617－619.

［11］Kotagal M，Reiss A，Vo N，et al.Iatrogenic arteriovenous fistula in t he ar m in an infant：diagnostic and t herapeutic considerations［J］.J Clin Ultrasound，2012，40：381－384.

［12］Kapoulas KC，Geor gakarakos EI，Geor giadis GS，et al.Modification of t he trap door technique to treat venous aneur ys ms in arteriovenous fistulae［J］.J Vasc Access，2012，13：256－258.

［13］Allan BJ，Perez ER，Tabbara M.Analysis of 855 upper extremity fistulas created using a standard protocol：the role of graft extension to achieve f unctional stat us［J］.Am Surg，2013，79：625－629.