单纯楔骨损伤的临床研究进展*

于涛 综述 俞光荣审校

（同济大学附属同济医院骨科，上海 200065）

单纯楔骨损伤的临床研究进展*

于涛 综述 俞光荣**审校

（同济大学附属同济医院骨科，上海 200065）

∙综述∙

楔骨共3块，既参与形成足横弓，又参与支撑足内侧纵弓，在力的传导中起关键作用，是中足重要的骨性结构，也是维持足正常功能的重要组成部分。单纯楔骨损伤非常少见，容易漏诊，处理不当会对足部功能产生严重影响。现就楔骨损伤的临床研究进展做一综述。

1 楔骨的解剖特点

3块楔骨均为楔形，介于舟骨和第1、2、3跖骨之间，沿着中轴轴线排列。内侧楔骨脊朝向背侧，中间和外侧楔骨基底部朝向背侧。3块楔骨近侧面共同形成一凹陷，与舟骨相关节；在远侧面，内、外侧楔骨超出中间楔骨，中间的凹陷容纳第2跖骨底；外侧与骰骨相关节。内侧楔骨最长，近侧有梨形关节面与舟骨关节，远侧有肾形关节面与第1跖骨底关节。跖面粗糙，有胫骨前肌、腓骨长肌和部分胫骨后肌腱附着。内侧楔骨与舟骨的关节面呈一定的斜度，且在第1和第2跖骨之间没有韧带连接来稳定第一列以及分散旋转力的作用，单独作用于第1跖骨的力只能由它与内侧楔骨之间连接的韧带来对抗。中间楔骨最短，近侧有三角形凹陷关节面与舟骨关节，远侧长形关节面与第2跖骨相接。跖侧面有胫骨后肌腱和楔间背侧韧带附着，跖侧面有胫骨后肌腱抵止。外侧楔骨近侧面上2/3部有三角形关节面，与舟骨相关节，下部粗糙；远侧面完全覆以三角形关节面，与第三跖骨相关节。内侧面的后缘有一垂直关节面，与中间楔骨相关节；内侧面的前缘常分为两个小关节面，与第2跖骨底外侧面相关节。外侧面的后上部有一三角形关节面，与骰骨相关节，其前上部有一小的半卵圆形关节面，与第4跖骨底相关节。内、外侧面的其余骨面有强大的楔间足底韧带、楔骰足底韧带附着，它们对维持足的横弓起重要作用。背侧面粗糙，呈长方形，有楔舟背侧韧带、跖跗背侧韧带和楔间背侧韧带附着；跖侧面钝圆，有一束胫骨后肌腱抵止和 短屈肌腱起始。3块楔骨及其周围结构之间有大量的韧带连接。

2 楔骨损伤的机制及分类

楔骨损伤占中足损伤的 6%[1]，女性多于男性，单纯的楔骨骨折或脱位少见，多合并 Lisfranc关节损伤或跖骨骨折。单纯楔骨损伤常由于来自骨长轴方向的间接作用力所致，且常伴有扭转暴力[2]，损伤范围取决于作用于足部的交汇力。跖屈易导致背侧脱位，背伸则可造成较粉碎的骨折和骨短缩。因为跖侧韧带比背侧韧带坚韧得多，所以楔骨背侧脱位多于跖侧脱位。长期弯曲力或挤压力可导致楔骨应力性骨折[3]，但临床上非常少见。

常用的中足损伤分型是 Myerson 的跖跗关节损伤 分 型 系 统[4]，但 其 侧 重 于 描 述 Lisfranc 关 节 整 体 损伤,不适用于单纯楔骨损伤的分型。楔骨骨折的AO分型为关节外骨折、部分关节内骨折和关节内骨折。关节外骨折可分为撕脱性骨折、冠状面骨折和粉碎性骨折；部分关节内骨折可分为矢状面骨折和水平面骨折；关节内骨折为累及双关节的骨折。2004 年 Zwipp 提出的足部骨性结构损伤的 ICI分型[5]为A关节外骨折、B关节内骨折、C关节骨折脱位和D单纯脱位。2006 年，Court-Brown 又提出一种中足损伤分型[1]：Ⅰ型为撕脱性骨折；Ⅱ型为劈裂骨折；Ⅲ型为涉及单关节的压缩性骨折；Ⅳ为涉及双关节面的压缩性骨折。AO和ICI分类体系对于区分骨性损伤的性质和范围很有帮助，适用于基础临床研究；Court-Brown 分型对于治疗有一定指导意义，有助于判断预后，但仍有待于进一步细化、完善。

3 楔骨损伤的诊断

楔骨损伤的阳性体征包括：楔骨体表投射区域的压痛、负重时中足的疼痛、活动时 Lisfranc关节的不适。正位、侧位和斜位X线检查可以对损伤范围进行估计，并能检查其邻近结构的损伤情况。拍片时需采取负重位，或将前足固定于内翻位和外翻位后摄片，这样有助于发现微小损伤。中足的CT扫描可以更清晰确定损伤范围及性质。超声和磁共振则有助于发现微小损伤或隐匿性骨折[6,7]。

4 楔骨损伤的治疗

维持楔骨的稳定性对于保持足部的整体功能起着至关重要的作用，需要对其进行解剖学复位并固定。但因为病例报告较少及个体差异，处理方法现存在争议，预后也尚难准确估计。

在负重位或应力位拍下的X线片没有显示出中足不稳定及骨缺损,可行保守治疗，石膏托固定 6～8周，渐进功能锻炼。单纯脱位可尝试麻醉后及透视引导下的闭合复位：背侧脱位可予牵引后按压复位；跖侧脱位则需在足横弓两侧施压，并撬顶复位。内侧楔骨复位后必须辅以克氏针固定。

楔骨脱位的闭合复位成功率较低，一般没有达到解剖学复位或者仍存在骨不稳定的患者均需切开复位内固定术，常取跨越受损楔骨的背侧切口，一般用克氏针或螺钉固定。术中应注意保护正常血管神经结构，骨缺损应植骨[2]。

4.1 内侧楔骨损伤

跖屈暴力可导致内侧楔骨的背侧脱位，而背伸则可导致其粉碎和短缩。

无移位单纯内侧楔骨骨折可予保守治疗[8]；简单骨折予两枚螺钉固定，复杂骨折可辅以微型接骨板，术后短腿石膏托固定6周，可取得良好效果，但亦有报道骨不连发生[9,10]。Grambart等[11]报道了两例单纯内侧楔骨骨折，他提出早期中足关节融合的观点，其优点是可避免后期中足关节炎等并发症，但却易形成中足僵硬。鉴于此损伤比较少见，目前国际上对治疗方法仍存在争议。

由于舟骨和内侧楔骨为斜形关节面，且跖侧韧带比背侧坚韧得多，较小暴力即可造成内侧楔骨脱位。可先尝试闭合牵引复位，但在胫骨前肌腱等软组织干扰下，闭合复位较难成功，一般需要切开复位。为了避免后期关节退变，应尽量解剖复位，该损伤极不稳定，复位后应行克氏针或螺钉恰当固定[12]。对于内固定的选择，Kuo 等[13,14]曾推荐使用螺钉，因其固 定 比 克 氏 针 更 为 牢 固 。 但 近 期 Angel等[15]报 道 克氏针和石膏的组合固定亦可获得良好的临床效果，且更为经济、简单、安全，并发症少。克氏针一般固定 3～6 周，石膏固定 6周。单纯 Lisfranc韧带损伤引起的内侧楔骨内移，行 3.5 mm 拉力螺钉固定即可[16]。值得一提的是，近期有生物力学实验证明螺钉由第2跖骨打入内侧楔骨与由内侧楔骨打入获得相同的把持力[17]，具体方法可由术者习惯及具体情况而定。

4.2 中间楔骨损伤

单纯中间楔骨骨折多见于撕脱性骨折。可予以短腿石膏固定4～6周后渐进性功能锻炼即可。

单纯中间楔骨脱位较少见，过度跖屈可导致其脱位，若伴有一定程度的内旋或外旋暴力则会合并其 他 Lisfranc 损 伤，所 以单 纯中 间楔 骨 脱 位 相当 于Lisfranc 损伤的一种特殊情况。其背侧脱位多于跖侧脱位，不完全脱位可尝试闭合复位,而完全脱位手法复位均难以成功[18]，一般需切开复位。有报道坠落伤至单纯中间楔骨背侧脱位者[18]及足背重物砸伤后单纯 中 间 楔 骨 跖 侧 脱 位 者[19]，行 切 开 复 位 克 氏 针 内 固定，短腿石膏托外固定。制动并禁止负重4～6周后，拔除克氏针并拆除石膏，进行功能锻炼，患者1年后恢复良好，无并发症。术中复位手法：背侧脱位可按压复位，跖侧脱位可对足横弓施加跖屈压力，辅以撬顶复位。关于固定方法，可由2枚或3枚克氏针交叉固定，螺钉亦可[20]。若跗跖韧带损伤较轻，单纯中间楔骨跖侧脱位也可切开复位后不行内固定，制动6周，亦可取得良好效果[21]。合并有跖骨简单骨折的中间楔骨脱位[22]可尝试在麻醉下实行手法轴向牵引按压复位，复位成功后在透视引导下克氏针固定，术后石膏固定，6周后移除内固定及石膏。

4.3 外侧楔骨损伤

单纯外侧楔骨骨折或脱位较内侧和中间楔骨少见。单纯外侧楔骨骨折多为无移位骨折或撕脱性骨折，易漏诊，行保守治疗石膏托制动 6 周即可[23,24]。

外侧楔骨与四块骨性结构相关节，韧带丰富，单纯脱位多为高能量损伤所致。单纯外侧楔骨脱位可为跖侧或背侧，均应行切开复位内固定术，可使用2至 3 枚克氏针固定后制动 6 周[25]，常规功能锻炼。

4.4 新技术

近年有学者报道[26]应用骨间缝合技术治疗单纯内侧楔骨脱位，切开复位后复位钳临时固定，导针引导下将骨缝线由第2跖骨基底部穿入内侧楔骨，拉紧并锁住纽扣（Endobutton）。这种方法切口较小，手术简单，暴露时间短，且短期随访效果可，能否广泛应用还有待进一步随访及临床试验。

5 并发症

楔骨骨折后有骨延迟愈合或不愈合可能，可通过切开复位内固定治愈。急性楔骨骨折偶见骨筋膜室综合症。严格意义上说，当某一楔骨完全脱位时，缺血性坏死发生的可能性很大，进而导致足弓某种程度上的丢失，但是目前还没有楔骨脱位后坏死的报道，可见楔骨坏死非常罕见，仅发生于某些先天性疾病或慢性损伤[14]。陈旧性楔骨不完全脱位后易发生局部炎症及纤维组织增生,从而引发足部疼痛,影响正常活动,可行炎性组织及部分骨切除[27]。

当楔骨脱位且跖跗关节面粉碎性骨折大于50%时，可 以进行早期 的 关节融合[2,11]，但 是对于急性 损 伤还是要慎重，因为内侧柱短缩、中前足僵硬等并发症多见[28,29]。然而，恰当时机恰当位置的关节融合可以较大限度地提高内侧柱的稳定性，目前融合方法的使用还存在争议，应权衡利弊并个体化处理。

6 问题与展望

单纯楔骨损伤容易漏诊，目前缺乏的是随机前瞻性研究和更有利于临床处理的分型[30]。虽然此损伤较为少见，但由于楔骨解剖和功能的重要性，楔骨损伤的诊疗方法值得重视和研究。早期诊断是前提，合理分型是基础，解剖复位是关键，进行个体化治疗，从而更好地恢复足弓的功能，使楔骨损伤的预后情况进一步改善。

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1674-1439（2014）04-0 351-03

10.3969/j.issn.1674-1439.2014.04-020

国家自然科学基金资助项目：人体足内侧纵弓力学重建的解剖学和生物力学研究（项目号30801163）

**通信作者：俞光荣，E-mail：yuguangrong@hotmail.com