强直性脊柱炎的关节外科研究进展

张亮 周一新

（北京积水潭医院矫形骨科，北京100035）

强直性脊柱炎的关节外科研究进展

张亮 周一新*

（北京积水潭医院矫形骨科，北京100035）

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）是一种慢性系统性自身免疫性疾病，患病率在各国报道不一。白种人群的调查为 0.1%～0.2%，我国患病率初步调查为 0.26%[1]。本病以男性多见，男女之比为（2～3）:1，女性发病较缓慢且病情较轻。发病年龄通常在13～31岁，高峰为20～30岁，40岁以后及8岁以前发病者少见[1-4]。作为最为常见且表现最为典型的血清阴性脊柱关节病（spondyloarthritis,SpA），AS 主要累及臀带、肩带以及中轴关节，并伴外周关节受累表现。AS 致残性很强，约 1/3 患者丧失劳动能力[1-4]。

1 发病机制及病理特点

AS病因目前尚不明确，主要是基因遗传和环境因素共同发挥作用。已证实AS发病和HLA-B27密切相关，并有明显家族发病倾向[2,4]。AS 患者 HLA-B27阳性率在我国患者中可达 91%[1]。环境因素中有人认为与肠道细菌及肠道炎症有关。

AS结构破坏的主要特点是慢性炎症和局部异常骨化。Sieper等[5]将 AS 的异常骨化过程归纳为 3 个步骤：①急性（活动性）炎症；②炎症导致软骨和骨的侵蚀性结构破坏并最终致骨缺损，纤维组织等疏松修复性组织填充骨缺损病灶；③病灶中修复组织骨化，韧带骨赘形成（如果此时炎症消退则骨化过程会更加明显）。新骨生成更易出现在炎症已消退或将消退的部位。AS患者体内炎症通常是波动性的，可间断累及多个关节，或同一关节反复出现炎症进展和消退的转换过程，因此会对修复组织的骨化起到促进作用[6]。与之不同，类风湿性关节炎（rheumatoidarthritis,RA）的炎症通常呈持续性并以侵蚀性病变为主，固定存在于特定关节。二者炎症状态的不同可能是导致结构损伤方式存在差异的重要原因之一。另一方面，AS合并骨质疏松的现象相当普遍，发生率高达4.3%～62%，且疾病早期即可出现，增加了患者脊柱畸形和骨折的危险性，严重影响预后。其机制并不明确，可能与脊柱关节融合性改变引起的废用性萎缩、炎症诱导破骨细胞活动以及遗传因素有关。有学者在前瞻性研究中发现，AS骨密度下降主要见于 CRP 持续升高者[7,8]，而经抗肿瘤坏死因子治疗后，炎症反应得到有效控制，骨密度也会发生显著改善[9-11]。分子生物学研究证明，AS 系统性的骨质疏松与结构性损伤（如新骨形成）之间可能由不同调控机制介导，两者之间并不明确因果关系。因此临床上纠正骨质疏松与控制炎症的治疗可并行[11]。

AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。脊柱受累的晚期典型表现为竹节样变。肌腱端病为本病的特征之一。

2 临床表现

本病发病隐袭。患者逐渐出现腰背部或骶髂关节疼痛，常于夜间痛醒，晨僵明显，活动后减轻。部分患者臀部钝痛或骶髂部剧痛，偶向周边放射。早期疼痛常表现为间断型双侧交替臀区痛，常于数周内自发缓解，随疾病进展可逐渐表现为双侧持续性疼痛。椎体受累常呈现自下至上进展特点，由腰椎向颈胸椎发展，受累部位可出现疼痛、活动受限或畸形。此外，非对称性、单关节及下肢大关节炎为本病外周关节炎的特征。我国患者中约45%是从外周关节炎开始发病，以膝、髋、踝和肩关节居多，肘及手足小关节偶有受累。

本病全身表现轻微，重症患者可有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病常见。部分患者可合并眼炎、尿道炎、主动脉瓣闭锁不全及束支传导阻滞等。

AS患者中25%～50%存在髋关节受累，表现为局部疼痛、活动受限、屈曲孪缩及关节强直，约90%为双侧发病[12-15]。94%患者的髋部症状起于发病前 5 年内。发病年龄小及以外周关节起病者易发生髋关节病变。

3 诊断标准

近年来较多采用 1984 年修订的 AS 纽约标准[16]。对一些暂时不符合上述标准者，可参考有关SpA的诊断标准，主要包括欧洲脊柱关节病研究组（Europe-an Spondyloarthropathy Study Group,ESSG）和 2009年 强 直 性 脊 柱 炎 国 际 协 会（Ankylosing Spondylitis International Society,ASIS）推 荐 的 中 轴 型 SpA 的 分类 标准[1,3,17]。

4 评分标准

除脊柱、髋关节的局部症状和特征外，AS的破坏性导致生理功能、心理功能、生理和心理角色等生存质量的严重损害也是不容忽视的。目前评价AS疾病活动性应用最广泛的指标是巴氏强直性脊柱炎疾病活动指数（Bath ankylosing spondylitis disease activity index,BASDAI）[18,19]。具体内容包括疲乏、中轴及外周关节疼痛、晨僵和肌腱端痛。BASDAI评分仅是患者对自身病情的主观评价，未包含任何客观指标 。 巴 氏 强 直 性 脊 柱 炎 功 能 指 数（Bath ankylosing spondylitis function index,BASFI）在临床上用来评价AS患者的综合功能状况。在临床药物试验中，BASFI可在短期内发生明显变化，因此常用来评价药物治疗对患者功能的改善程度。国际强直性脊柱炎评价工作组提出了新的 AS 疾病活动性评价指数（ankylosing spondylitis disease activity score,ASDAS），初步应用结果提示其在辨别疾病活动性高低及变化程度方面 优 于 BASDAI[20,21]。ASDAS 评 分 包 括 两 个 评 分 体系，分别以 C 反应蛋白（C-reactive protein,CRP）和血沉（erythrocyte sedimentation rate,ESR）作 为 主 要 变量，联合后背痛、晨僵、患者整体感觉和周围关节病变共同计算得出。

5 生物力学机制

人体在站立及行走过程中，头部、脊柱和骨盆间在矢状面存在平衡，以最小能量消耗获得最大动能，这就是头-脊柱-骨盆平衡链学说的简要描述，其中扮演重要角色的部位是中下位胸椎、腰椎和骶髂关节。一旦这种平衡被打破，肌肉所产生的动能就会重新分配，导致相应器官和组织能量积聚，继而发生病变。这些部分的任何一点出现机械性异常，就会影响平衡链的稳定[22-26]。

作为该平衡链的延续和承载，髋关节势必与脊柱-骨盆的矢状面平衡存在某种联系。骨盆发生后倾（过伸）改变，髋臼前倾角增大；骨盆前倾（屈曲）改变，髋臼前倾角就会减小。脊柱-骨盆链的矢状面失衡势必直接影响髋关节机械功能，临床上可能与诸多疾患的诊治存在关联，如慢性下腰痛、腰椎滑脱症、髋关节发育不良、髋关节撞击症及全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）髋 臼 角 度 放置 问 题 。目前有多种方法描述脊柱-骨盆的位置关系，如正侧位 X 线片[22-29]、CT[30-32]及超声[33]等。总的来看，骨盆倾斜度在人群中的个体差异度十分明显，同一个体在不同姿势体位下的数值也变化较大[25,29,34,35]。

儿童期的生长发育阶段随肌肉张力不断增大，骨盆为降低肌肉能耗和缓解疲劳会配合脊柱生理弯曲不断增大其前倾，直至成人期维持稳定。老年期的退行性改变会使腰椎前凸逐渐丧失，骨盆后倾增加[29,34,35]。Yoshimoto 等[36]研究证明髋关节骨关节炎患者的关节屈曲挛缩将使骨盆前倾增加而致代偿性腰椎前凸增加，而退行性下腰痛者的结果正好相反。Watanabe 等[37]发现退行性腰前凸降低者骨盆明显后倾，伴股骨头前方覆盖程度下降。这一趋势在站立位更加明显。Okuda 等[38]研究了 53 例髋关节发育不良继发骨关节炎病例后发现，关节炎早期骨盆前倾增加，而在终末期腰椎后凸角度却能得以维持，提示髋关节可能与晚期出现的挛缩腰椎后凸维持有关。

对于AS患者，脊柱畸形主要见于胸腰段后凸改变，直接导致腰椎前凸减小，需要骨盆在矢状面后倾进行代偿，同时伴髋关节过伸改变。晚期AS可因严重脊柱-骨盆炎性改变继发姿势障碍和步态问题。腰椎固定后突畸形导致患者出现俯屈体位以缓解疼痛，造成生活时姿势及行走时诸多不便。如行走时无法直视前方，平衡能力下降而易于摔倒。脊柱后突 畸形使矢 状面躯干 重 心（center of mass,COM）下移和前移，鉴于脊柱炎性改变严重，人体获得平衡而必须动用的代偿机制就是骨盆后倾以及下肢的大关节位置变化，包括踝关节跖屈、膝关节屈曲及髋关节后伸。髋关节后伸带动骨盆向后旋转，可显著调节COM并降低下腰椎负荷。但重症或高龄AS患者往往因长期关节疼痛和晨僵、肌肉废用性萎缩及关节退行性变，髋后伸能力已十分有限，甚至已然出现屈髋畸形，反而加重 COM 前移的问题。Bot等[39]研究显示AS患者已无法利用髋关节后伸代偿而主要通过跖屈踝关节和屈膝维持站立位平衡。而且尽管上述代偿机制可在理论上协助患者改善生活质量，但事实上AS患者早期的姿势稳定和平衡能力仍然下降且随病情发展存在恶化趋势[40]。Del Din 等[41]和 Zebouni等[42]分别对AS患者进行了步态分析，结果发现与上述静态研究结果一致，步态异常也主要体现于矢状面，仍然与躯体轴向负荷分布异常有关。AS患者步态模式出现较高一致性，表现为伸髋和伸膝效率下降，行走速率下降，呈谨慎步态表现。因此有必要强调患者宣教和物理治疗在控制软组织挛缩和改善关节活动度以及肌肉抗疲劳能力方面的积极意义[43-45]。Bulstrode 等[43]发现对髋关节进行持续被动拉伸治疗可显著改善髋关 节 活 动 度（range of motion,ROM），有助于提高功能水平和姿势的稳定能力。

6 基础治疗方案及原则

AS尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗，可以达到控制症状并改善预后的目的。中华医学会风湿病学分会于2010年发表的AS诊治指南中，提出了最新的治疗目标：①缓解症状和体征②最大程度恢复身体功能；③防止累及髋、肩、中轴和外周关节的新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形；④提高生活质量；⑤防止并发症：防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎[1]。AS 患者基础治疗的主要目的包括：尽早最大程度控制症状、改善功能减少畸形。具体包括：患者及其家属的宣教工作；坚持合理体育锻炼，以取得和维持脊柱关节的理想位置，增强椎旁肌肉和增加肺活量；站立时尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势；坐位保持胸部直立；睡硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位；枕头要矮，出现上胸椎或颈椎受累应停用；物理治疗；戒烟。

7 药物治疗及其预后判断

非甾体消炎镇痛药（NSAIDs）：可迅速改善患者腰背部疼痛和晨僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，对早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选的。与按需应用相比，长期持续应用NSAIDs可预防和阻止AS新骨形成，尤其是选择性COX-2抑制剂不仅具有较强的抗炎作用，还可预防和阻止AS影像学进展。应用NSAIDs时需权衡心血管、胃肠道及肾功能损伤风险相比非选择性NSAIDs，长期应用选择性COX-2抑制剂对胃肠道损伤较小，具有较好的胃肠道安全性。ASAS的建议是，如无禁忌证，在疾病初期或炎症反应严重时规律、足剂量使用3个月以上、至少2种NSAIDs。2009年ASAS又修订为，在选择使用生物制剂前，患者应至少使用4周时间内对2种最大推荐剂量的NSAID无效。

柳氮磺吡啶：可改善AS关节疼痛、肿胀和发僵并可降低血清IgA水平特别适用于改善AS患者的外周关节炎，但有证据表明对于AS中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用甚微。为了弥补起效较慢及抗炎作用欠强的缺点，通常选用一种起效快的NSAIDs与其并用。

糖皮质激素：一般不主张口服或静脉全身应用皮质激素治疗AS。因其不良反应大，且不能阻止AS的病程。顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎可能对局部皮质激素治疗反应良好。

生物制 剂 ：抗肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor,TNF）-α拮抗剂包括：依那西普、英夫利西单抗和阿达木单抗，可明显改善患者的症状、体征、关节功能，降低其CRP水平，减轻MR影像所显示的骶髂关节和脊柱的炎症病变。其治疗AS已经过多项随机双盲安慰 剂 对 照 试 验 评 估 ，总 有 效 率 达 50% ～75%[46-50]。TNF-α拮抗剂治疗 6～12 周有效者建议可继续使用。一种TNF-α拮抗剂疗效不满意或不能耐受的患者可能对另一种制剂有较好的疗效。但是值得注意的是，TNF-α拮抗剂虽然可以非常有效地控制AS炎症，但不能延缓骨化进程。炎症与关节强直虽然通过某种方式相联系，但两者几乎均为独立的过程而受不同的遗传易感因子控制。未来的靶向目标强调的是兼顾控制炎症和阻断新骨形成。值得关注的一点是目前国际上尚无关于THA术后应用生物制剂的临床报道。事实上很多AS患者在接受了髋关节后仍然处于疾病的活动期，髋关节局部的软组织条件存在继续恶化的可能。未来的研究可能将着眼于生物制剂对于该群患者髋关节的功能改善。TNF-α拮抗剂最主要的不良反应为输液反应或注射点反应，从恶心、头痛、瘙痒、眩晕到低血压、呼吸困难、胸痛均可见。其他的不良反应有感染机会增加，包括常见的呼吸道感染和机会感染（如结核），但与安慰剂对比差异无统计学意义。治疗前筛查结核可明显减少TNF-α拮抗剂治疗相关的结核发病率，现已成为常规。脱髓鞘病、狼疮样综合征以及充血性心力衰竭的加重也有报道，但发生率很低。用药期间要定期复查血常规、尿常规、肝肾功能等。

研究证明有多个指标对判断AS的预后有参考价值，包括：髋关节炎；腊肠样指或趾；NSAIDs疗效差；ESR 升高（＞30 mm/h）；腰椎活动度受限；单关节炎和发病年龄＜16岁。其他一些因素也可能与AS患者预后不良相关，如吸烟、进行性加重的放射学改变、活动性病变（由疾病活动指数评定）、功能障碍（自我报告评估）、受教育程度较低、存在其他与SpA相关的疾病（例如银屑病、炎症性肠病）、男性、有葡萄膜炎病史和各种涉及柔韧度（能够快速、反复弯曲，扭转和伸展）或身体震动的职业活动（如驾驶卡车或操作重型设备）。另外诊断延迟、治疗不及时和不合理，以及不坚持长期功能锻炼者预后差。所以强调应在专科医师指导下长期随诊。

8 手术治疗

历史上有很多学者尝试了多种手术方法治疗AS患者的严重髋关节病变，包括关节成形术、单杯置换术、双极股骨头置换术以及表面置换术等。Li等[51]比较了金属对金属表面置换（24例患者39髋）和陶瓷对陶瓷 THA（25 例患者 41 髋）的两组病例的结果。平均随访 34.5 个月，两组均获得满意的临床和影像学结果，术后 Harris髋关节评分并无显著差异，但表面置换组的ROM优于THA组。作者认为针对AS低龄和术前ROM较差的特点，表面置换具有保留骨量、磨损率低、稳定性高以及活动范围大等优势。但是随着近年来金属对金属表面置换术中长期随访中的一系列问题见诸报道，其广泛应用仍然需要长期的随访监测验证。但是目前，THA仍然是治疗AS晚期髋关节病变的首选术式，主要手术指证包括：严重疼痛、功能活动和姿势受限、严重畸形以及临近大关节（如下腰椎及膝关节）症状。AS的一个重要特点就是发病年龄轻，常于早期发生关节融合并伴骨质疏松和软组织挛缩，因此可以放宽 THA 的年龄限制。Gualtiero 等[52]认为应在髋关节融合前就行THA以助于改善ROM，控制术后异位骨化（ectopic ossification,EO），提高手术疗效。

目前国内外学者在假体固定方式的选择上仍有争议。很多研究证明了骨水泥型假体对于AS患者具有良 好 的 长 期 固 定 效 果[12-15,53-58]。 Sochart等[15]和 Lehtimäki等[63]分别回顾了早期 Charnley 型骨水泥 THA 治疗AS的临床结果，临床功能结果和假体生存率满意。Joshi等[65]回顾了 103 例 AS 患者 181 髋术后平均随访10.3年的情况。25髋（13.8%）进行了翻修。EO 的发生率为 11.6%，但未造成功能受损或再强直。最后一次随访173 髋（96%）疼痛评分为优秀，53 髋（29.2%）功能评分正常或接近正常。术后10年、15年和27年时假体的生存率分别为87.3%、81.4%和71%。

一般来讲，AS患者的年龄特点是选择生物固定型假体的主要理由。但必须考虑到AS患者局部的解剖特点，特别是股骨侧。AS患者股骨近端常会发生骨量丢失，即大量松质骨丢失和皮质骨变薄，髓腔形态更加接近于直立，且随病情的演进日益加重。因此依赖近端相对膨大的非骨水泥型假体获得近端的生物学固定在理论上存在风险，同时股骨干部劈裂的风险也会随之增加。但已有不少学者尝试采用非骨水泥型THA治疗，中短期的临床结果尚可，未见假体提前松动趋势[59,60,61]。Bhan 等[61]回顾了 54 例患者92例骨性融合髋关节采用非骨水泥型THA 平均 8.5年的临床结果。最后一次随访时 Harris评分从 49.5分提高到82.6分。10髋出现轻度至中度疼痛。并发症包括前脱位4例；坐骨神经损伤1例；EO12例，但无再强直病例出现。13髋（14%）因无菌性松动进行了翻修。以翻修作为终点的 5 年和 8.5 年的 Kaplan-Meier生存率为 98.8%和 85.8%。

考虑到AS患者THA时年龄较轻和下腰椎融合加重髋关节负荷的特点，从关节负重面的选择上来看，应用陶瓷关节面可能在远期效果上更具优势。Gualtiero 等[52]比较了 39 例 AS 患者（73 髋）骨水泥型THA治疗的结果。21例患者（37髋）采用金属对应聚乙烯关节面，18 例患者使用陶瓷对陶瓷关节面假体。平均随访7～8年发现，两组间比较后者的临床和影像学结果更佳，而前者股骨假体周围出现骨质吸收和透亮带的比例更高。

对AS患者施行THA在围手术期管理方面有几点需要特别注意。第一，作为一种系统性自身免疫性疾病，AS患者长期的大关节融合和软组织挛缩可能造成其生活自理能力明显下降。多数患者长期服用 NSAIDs、免疫抑制剂甚至糖皮质激素，可能引发一系列合并症，如切口愈合不良、泌尿系感染、肺部感染、应激性溃疡、压疮等。因此围手术期对于患者的宣教、医疗干预特别是护理工作尤为关键。例如，术后应特别注意控制外展-外旋动作以预防关节前脱位，特别是术中关节前部行广泛松解者。第二，很多患者合并胸廓扩张受限、颈强直及腰椎融合改变，在麻醉方式的选择和术中管理时存在特殊要求。一般主张采用气管内插管全身麻醉，必要时需要采用经鼻或纤维支气管镜协助插管。由于该类手术一般时间较长，应充分重视限制性通气功能障碍对气道管理和氧合水平造成的影响。第三，预计出血量较大，特别是一期双侧置换者。很多患者需要采用骨水泥来固定假体。因此要求在控制性降压的同时做好自体血回吸收和异体血输血的准备。

手术处理存在以下技术要点：第一，术前模板测量有助于协助术者充分了解畸形位置和角度，提前准备好所需假体，包括固定方式、号码、偏心距，为术中手术入路的选择、截骨角度和长度以及肢体长度的控制提供设计依据。第二，行髋关节脱位、复位及旋转下肢时应避免暴力以防发生骨质疏松相关性股骨干骨折。磨锉髋臼时也应控制磨锉力度和深度。完成髋臼骨床磨锉后可于臼底植入取自自体股骨头或髋臼锉内的自体松质骨。第三，手术入路的选择需兼顾关节ROM、畸形位置和角度以及术者的习惯。对于严重屈髋外旋畸形者，可考虑采用前外侧切口以易化显露和软组织松解；如果选择后外侧切口，股骨颈截骨时务必小心以免伤及大粗隆或髋臼后壁。一般需使切口偏前，一旦发现外旋畸形后大粗隆妨碍髋臼显露，可通过扩大股外侧肌起点和臀中肌止点之间间隙显露部分前关节囊，完成第一次股骨颈截骨和前关节囊松解。应用传统单次截骨方法很可能伤及髋臼壁或大转子，因此很多学者推荐采用大转子截骨入路或股骨颈二次截骨法。髋臼显露的难点主要见于融合髋时寻找原始关节面位置。可以借助卵圆窝处残留的关节软骨或脂肪组织作为原始关节线标志，必要时还可通过拍片进行定位。第四，关节稳定性控制。AS患者由于长期的软组织挛缩而存在张力过大的问题，很多病例在术中假体复位时都会因软组织紧张存在困难，甚至发生假体周围骨折。Tang 等[59]指出骨盆过伸（后倾）现象在 AS患者中颇为常见，容易造成臼杯的前倾角和外展角过大，同时骨盆后倾使得髋臼负重区可能转向后方而引发撞击，两种因素导致关节前脱位的危险增加。Tang等[62]进一步利用 CT 扫描数据进行计算机三维重建模拟了15例AS患者的骨盆倾斜角度和臼杯的位置关系。臼杯采用两种方式植入，即按照解剖位置（模拟真实手术）和按照功能位置（代偿骨盆的倾斜）。结果发现如果忽略骨盆的倾斜（20°以上）将会导致臼杯前倾角超过30°，外展角超过55°。而处于倾斜 55°位的骨盆如以 20°前倾角和 45°外展角植入臼杯则会有一半以上的假体表面露于宿主骨之外。结论是对于骨盆严重后倾（超过 20°）的AS患者，后倾每增加10°臼杯前倾角和外展角就应降低5°。还有研究提出骨盆倾斜角度每改变 1°臼杯前倾角和外展角应调整0.5°～0.7°。Bhan 等[61]同意 Tang 等的观点，同时还指出股骨前倾角过大也可能是造成前脱位的原因，但未给出其具体数值。曾有报告称青幼年性RA患者股骨前倾可高达 60°～80°[63]。但笔者[64]的研究认为 AS 患者并未表现出显著的股骨前倾角增大趋势。某些纤维或骨性融合髋的融合位置具有较大的变异性。建议对上述患者行术前CT检查关注其股骨前倾角，做好使用组配式非骨水泥柄的准备。术中完成假体试模植入后应充分测试各方向ROM以除外脱位趋势和撞击位点，同时判断软组织张力。很多学者均强调影响融合髋THA术后功能最重要的因素就是术中臀中肌的功能状态，但其实无论是在术前还是术中掌握臀中肌确切的功能状态都非常困难，术前肌肉活检和肌电图检查的帮助都不大。术后特别强调外展肌功能锻炼的意义。第五，术后关节ROM与EO问题。THA术后患者平均ROM显著提高，这是建立在AS术前较低的ROM和较高的融合髋的比例之上。事实上，与THA其他手术对象，如髋关节骨关节炎或股骨头缺血性坏死相比，THA对于AS在术后屈曲和旋转功能方面的改善有限，特别是融合髋。Brinker等[60]的研究组中术后平均屈曲度仅为 82°。Li等[51]的金属对金属表面置换和陶瓷对陶瓷THA术后髋关节屈伸活动度分别为 118.42°和 93.41°。Joshi等[58]的研究组中术后ROM的优良率为67%。其中一个重要因素就是HO。ROM改善有限的原因可能与以下三方面因素有关：患者因素，如术前功能状态和严重程度（如ROM和髋臼内陷）、假体设计因素（如头颈比）以及手术技术因素（如手术入路选择），当然也要考虑到EO。很多学者报告了AS关节置换术后EO的高发 生 率（6.1% ～76%）[13,14,58,60-62,65,66]。 总 结 文献 发现 大粗隆截骨、大转子滑囊炎、术前关节强直、全身炎症指标（如CRP）以及既往手术史都是EO的高危因素，与假体固定方式并无关联。Sundaram 等[65]回顾了 98 例因 AS行THA，结果发现39.8%存在EO 表现，且主要发生于术后1年内，双侧置换者多见，但因此发生活动受限者并不多见（2例）。作者统计EO多见于以下情况：既往手术史（55%）、大转子滑囊炎（50%）以及大粗隆骨不连（63.3%）。因此术前应向具有上述高危因素的患者充分交代术后ROM下降甚至再融合可能。目前多数学者主张常规采用NSAIDs预防THA 术后EO，其临床效果也早已为随访研究证实[67,68]。但 Kligus等[54]和 Brinker等[60]就根据其随访结果对于术后常规使用药物预防EO提出了质疑。

作为一种高致残性的自身免疫性疾病，AS尽管通过应用TNF拮抗剂等内科治疗获得了突破性进展，仍有相当大比例患者在脊柱、骨盆及髋关节等部位严重受累。头-脊柱-骨盆平衡链学说充分解释了AS患者在脊柱、骨盆以及髋关节之间存在的原发改变和代偿关系以及一系列继发性姿势和步态问题。THA是治疗AS髋关节晚期髋关节病变的有效手段，众多国内外学者均取得了较为满意的疗效。AS在发病机制和临床表现方面的特殊性强调医护人员在围手术期管理上要能够兼顾多方面细节问题，同时充分关注术前模板测量、假体选择、复杂融合髋的显露和软组织松解、假体周围骨折和脱位的预防、双下肢长度控制、术后康复训练以及异位骨化预防等诸多技术重点和难点。

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*通信作者：周一新，E-mail:orthoyixin@yahoo.com