电视胸腔镜食管癌切除术的疗效分析

管宏俊 陈云琦 孙长鹏 李同 纪洁

(江苏省建湖县人民医院胸外科，江苏建湖 224700)

食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一。采用开放手术治疗食管癌创伤大、术后疼痛明显、恢复慢、对肺功能影响较大。近年来，随着腔镜技术的不断发展，电视胸腔镜(video-assisted thoracoscopy，VATS)已经成功应用于食管癌切除术[1]。我院2012年1月—2013年10月完成20例俯卧位VATS食管癌切除术，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月—2013年10月，我院对20例食管癌患者行VATS切除术。20例中，男性13例，女性7例；年龄46～72岁，平均年龄63.8岁。20例患者均经纤维胃镜检查确诊为食管鳞癌，其中食管上段癌3例、中段癌12例、下段癌5例。除常规检查外，术前还行上消化道钡餐、胸腹部增强CT、心脏超声、肺功能、血气分析等检查以判断肿瘤大小、淋巴结大小、心肺功能情况与周边组织的关系等，据此判断手术切除的可行性。

1.2 方法 采用全身静脉复合麻醉，双腔管气管插管。患者取俯卧位，双上臂前抬并置于头两侧，右侧抬高30°；取右腋中线第7肋间作10 mm小切口，置入30°胸腔镜，建立人工气胸(CO2压力为8 mmHg)；于肩胛线第5、8肋间分别作5 mm切口，并置入腔镜电钩以及抓钳；必要时在肩胛后线再作5 mm切口协助暴露。探查确定食管肿瘤可在胸腔镜下切除后，采用电凝钩打开纵膈胸膜；游离奇静脉弓，用Hemolock双重钳夹后，用超声刀切断；继续用电凝钩沿食管外科平面游离胸段食管，将食管旁淋巴结、周围脂肪组织全部切除。如食管滋养血管稍粗，用超声刀离断止血，向上分离食管至胸廓入口、向下至食管裂孔。完全游离食管后，清扫上纵膈肿大的淋巴结及双侧喉返神经旁淋巴结。游离喉返神经淋巴结时，首先分离喉返神经，再用剪刀剔除淋巴结(切勿用电凝钩或超声刀清扫淋巴结)，最后清扫隆突下淋巴结；胸腔内置1根胸管引流，纵膈内置1根皮管引流。

腹腔镜游离胃：患者体位改为平卧位，颈部、腹部消毒、铺巾，脐下作长约10 mm切口，建立人工气腹(CO2压力为12 mmHg)，置入30°腔镜，剑突下方作10 mm纵形切口，用吸引器挑起肝左叶，右肋弓下锁骨中线和腋前线水平分别作5 mm操作孔，左肋弓下作5 mm操作孔。首先探查腹腔有无粘连以及肝脏、胰腺、脾脏等器官有无肿块；用超声刀打开小网膜囊，显露胃左血管，游离后以Hemolock夹闭后超声刀离断，近心端用Hemolock双重夹闭，沿胃小弯向上游离至食管裂孔；用操作钳挑起胃体，在胃后方用超声刀离断胃短血管、胃网膜左血管，游离胃至食管裂孔；再在胃体前面游离胃大弯，延长剑突下切口至5 cm，在左胸锁乳突肌前缘作斜切口，游离颈段食管，并固定牵引带，将胃及食管经腹部切口拉出，用9 mm直线切割缝合器使胃成为直径4～6 cm的管状胃，闭合缘用1号线间断缝合加固，由牵引带将管状胃拉至颈部，在颈部用一次性吻合器将管状胃与食管吻合；置入胃肠减压及十二指肠营养管，颈部切口留置皮片引流。

2 结 果

本组20例患者均顺利完成手术，无围手术期病死发生，手术时间280～420 min，平均342 min。术中出血量150～350 mL，平均210 mL。术后第1天胸腔引流量300～650 mL，平均450 mL。胸管放置时间4～10 d，平均6 d。术后住院时间12～37 d，平均18 d。手术共清扫淋巴结232枚，平均10.6枚。术后并发症发生率15%(3/20)，其中吻合口瘘1例，经保守治疗治愈；声音嘶哑1例；乳糜胸1例，经奥曲肽保守治疗痊愈。术后病理分期：T1N0M0期5例，T2N0M0期13例，T2N1M0期1例，T3N0M0期1例。

3 讨 论

对于VATS食管癌切除术是否适用于食管癌根治，目前尚有争议。此外，VATS食管癌切除术中，淋巴结清扫的安全性和彻底性尚不确切。文献[2]报道 ，在胸腔镜下行胸部淋巴结清扫，可达到开胸手术的效果。本研究认为，VATS能够提供良好的深部照明，且可使术野放大，使术者能够清晰地分辨食管周围组织结构，更有利于淋巴结清扫。本组患者均顺利完成淋巴结清扫，每例平均摘除淋巴结10.6枚，与方文涛等[3]报告相似。在胸腔镜下行淋巴结清扫时，应避免误伤喉返神经和气管膜部。

目前，VATS食管癌切除术在基层医院尚未普及。充分的术前准备以及适应证的严格把握是手术成功的重要条件。在筛选病例时，应考虑患者的年龄、病期、肥胖、合并症、以及经济状况等因素，并正确评估每例患者的手术风险。本组的病例选择标准为：肿瘤没有明显外侵，淋巴结无明显肿大，即以I～II期为主的食管癌；且无腹部手术史。我们有以下体会：(1)VATS食管癌切除术操作的复杂性远远高于肺大疱切除术。VATS食管癌切除术要求既要有熟练的腔镜操作基础，同时还应具备丰富的食管癌“三切口”的手术经验；(2)游离食管时采取俯卧位，利用双腔管、人工气胸以及重力产生的作用，使手术的操作空间更大、术野更清晰；人工气胸的建立还有利于将超声刀和电凝钩产生的烟雾排出；(3)术中一定要做到安全、彻底地清扫。清扫喉返神经旁淋巴结时需先用分离钳分离喉返神经。本组术后出现1例声音嘶哑，可能与术中热传导损伤喉返神经相关；(4)奇静脉用hemolock双重钳夹后再用超声刀切断；(5)管状胃的直径应为4～6 cm，闭合缘用1号线间断缝合加固。间断缝合的管状胃要比闭合缘连续缝合的管状胃长3～4 cm；(6)本研究中的术式不切断胸壁肌层，无需剪断肋骨和撑开肋间，与开胸手术相比，明显减轻了患者的术后疼痛，改善了患者的通气功能，从而减少了术后肺部并发症的发生[4]。

总之，VATS食管癌切除术可避免开胸手术对患者胸腹部产生的较大创伤，减轻患者的术后疼痛，具有术后恢复快、并发症发生率低的优点。

[1]谭黎杰,王群,冯明祥,等.一种新的食管切除法-俯卧位胸腔镜食管切除术(附8例报告)[J].中国临床医学,2009,16(5):720-721.

[2]李俊海,鲁鸣,刘宏涛,等.电视胸腔镜辅助下食管癌切除(附32例报告)[J].现代肿瘤学,2010,18(6):1139-1140.

[3]方文涛,陈文虎,陈勇,等.选择性颈胸腹三野淋巴结清扫治疗胸段食管鳞癌[J].中华胃肠外科杂志,2006,9(5):388-391.

[4]Smitheis BM, Gotley DC, Martin I, et al.Comparison of outcome between open and minimally invasive esophagectomy[J].Ann Surg,2007,245:232-240.