丙泊酚和瑞芬太尼对术后神志清楚机械通气重症患者器官功能的保护作用

秦学斌 蔡新新 张文斌 赵振海 梁萌

(广西桂林医学院附属医院重症医学科二病区，广西桂林 541001)

术后机械通气患者常有严重的心血管反应及焦虑、抑郁表现等，对这类患者的镇静镇痛治疗非常重要。丙泊酚是一种新型短效的静脉麻醉药物，麻醉诱导起效迅速、平稳、易控制、无积蓄，停药后患者苏醒快、恢复平稳、不良反应少[1]。瑞芬太尼是人工合成的超短效阿片受体激动药，起效迅速、清除快、血脑平衡时间短、可控性好，更适用于持续静脉输注，但给药过快、过量时可产生呼吸和循环抑制[2]。本研究探讨了持续静脉输注相同剂量丙泊酚、不同剂量瑞芬太尼应用于外科重症监护病房(surgical intensive care unit，SICU)患者的术后镇静镇痛时的应激反应的情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月—2012年12月在我院择期行腹部手术的重症患者45例，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅳ级，其中男性21例，女性14例；年龄30～75岁，体质量38～89 kg；均无长期服用安定类药物、镇痛性药物及抗精神病类药物史。手术后患者转入SICU，随机分A组、B组和C组，每组15例，选择相同剂量丙泊酚和不同剂量瑞芬太尼镇静镇痛，用呼吸机支持呼吸，并监测生命体征。由1位不参与评分的护士根据患者的随机分组情况用SK-500ⅢA微量注射泵(深圳市深科医疗器械技术开发公司)持续静脉输注丙泊酚和瑞芬太尼；为避免输液速度对研究结果的影响，用药前用SK-600Ⅱ输液泵(深圳市深科医疗器械技术开发公司)调节输液速度为30 mL/min；为避免影响血糖检测结果，实验期间患者输注液体均不含糖。

1.2 给药方法 各组患者均采用微量注射泵持续静脉输注瑞芬太尼和丙泊酚；瑞芬太尼剂量为：A组0.05 μg/(kg·min)，B组0.1 μg/(kg·min)，C组0.15 μg/(kg·min)；3组丙泊酚剂量均为2 mg/(kg·h)。

1.3 镇静镇痛效果评估标准 采用Ramsay分级法进行镇静评分：Ⅰ级(1分)，患者焦虑、躁动不安；Ⅱ级(2分)，患者配合、有定向力、安静；Ⅲ级(3分)，患者对指令有反应；Ⅳ级(4分)，嗜睡，对轻叩眉间或大声呼喊反应灵敏；Ⅴ级(5分)，嗜睡，对轻叩眉间或大声呼喊反应迟钝；Ⅵ级(6分)，无反应。其中，2～4分为镇静满意,5～6分镇静过度。采用视觉模拟评分法(VAS)疼痛评分标准进行疼痛评分：0分，无痛；3分以下，有轻微的疼痛，能忍受；4～6分，患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分，患者疼痛难忍，影响食欲、睡眠。VAS镇痛评分≤3分视为镇痛效果满意。

1.4 观察指标 记录患者的一般情况，如性别、年龄、体质量、身高，测定瑞芬太尼、丙泊酚输注前、输注后30 min、60 min患者的心率(heart rate，HR)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、呼吸率(respiratory rate，RR)和 SpO2，评定给药后30 min的VAS镇痛评分和Ramsay镇静评分。监测各组患者给药前后血糖和血皮质醇浓度变化。

2 结 果

2.1 患者一般资料比较 各组患者的性别、年龄、体质量指数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。丙泊酚总用量各组间差异亦无统计学意义(P>0.05)。

2.2 呼吸循环参数比较 各组给药后30 min、60 min呼吸、循环参数与给药前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；给药后60 min，B组、C组的HR、 MAP与A组比较，差异也有统计学意义P<0.05，见表1。

表13组给药前后的呼吸循环参数比较

A组(n=15)B组(n=15)C组(n=15)HR/(次/min) 给药前101.07±18.07102.87±16.9698.27±16.05 给药后30 min88.00±12.1388.20±11.3886.53±9.64 给药后60 min88.13±11.485.27±10.3381.80±7.31MAP/(Kpa) 给药前13.89±1.9714.01±1.6814.81±1.32 给药后30 min12.73±2.0711.73±1.3112.41±1.24 给药后60 min12.15±1.8510.99±1.1911.70±1.5RR/(次/min) 给药前21.40±2.5021.2±2.7320.53±3.11 给药后30 min16.93±2.0517.00±1.5116.87±2.33 给药后60 min16.20±1.2616.8±2.0416.07±0.96SpO2/% 给药前98.27±1.2898.13±1.3098.47±0.83 给药后30 min98.80±0.5698.60±0.7499.00±0.00 给药后60 min99.0±0.0099.00±0.0099.00±0.00

2.3 血糖、血皮质醇浓度比较 A组给药后30 min、60 min血糖、血皮质醇差异无统计学意义(P>0.05)；B组、C组给药后30 min、60 min血糖、血皮质醇差异有统计学意义(P<0.05)。B组、C组给药后30 min、60 min血糖、皮质醇水平与A组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；C组给药后30 min、60 min与B组比较，皮质醇水平差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.4 镇静镇痛评分比较 3组镇静镇痛评分在给药前与给药后30 min、60 min比较差异均有统计学意义(P<0.05)，A组与B组、C组VAS评分、Ramsay评分在给药前差异无统计学意义(P>0.05)，在给药后30 min比较差异均有统计学意义(P<0.05)，在给药后60 min比较差异也均有统计学意义(P<0.05)；给药后30 min、60 min，VAS在C组与B组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 3组药物对机械通气患者血糖、皮质醇的影响

表3 3组药物对机械通气患者VAS与Ramsay评分的影响比较

3 讨 论

对术后SICU患者进行镇静镇痛治疗，可减轻患者的应激反应，可保护重要器官，降低氧消耗，改善组织缺氧。丙泊酚和瑞芬太尼是新型短效的静脉麻醉药物，可控性较好，适用于SICU患者持续静脉输注。Chanques 等[3]研究认为，降低机体的应激反应有利于重症患者的治疗。Myre等[4]认为，瑞芬太尼可抑制应激时儿茶酚胺类物质的释放。对于疼痛、焦虑、烦躁不安、血压不宜控制的患者，给予小剂量丙泊酚0.5～1.5μg/(kg·min)的维持剂量具有良好的镇静作用[5]。

本研究用微量注射泵持续静脉输注丙泊酚2 mg/(kg·h)以及0.05～0.15μg/(kg·min)瑞芬太尼进行术后镇静镇痛。随着瑞芬太尼用药量递增，镇痛、镇静效果均明显增强，故可更好地实施机械通气，维持患者呼吸循环的稳定，减少人机对抗，降低氧消耗、改善组织缺氧，保护心肺功能。

综上所述，对术后神志清楚的重症机械通气患者应用丙泊酚和瑞芬太尼进行镇静镇痛，可降低机体的应激反应，减少人机对抗，提高围手术期安全性、减少术后并发症，保护心肺等器官。瑞芬太尼以0.1μg/(kg·min)持续静脉输注较为适宜。

[1]Kate Mckeage,Caroline M Perry.Propofol:A review of its use in Intersive Care Sedation of Adults[J].CNS Drugs, 2003, 17 (4):235-272.

[2]Kirvelä M,Olkkola KT,Rosenberg PH,et al.Pharmacokinetics of propofol and haemodynamic changes during induction of anaesthesia in uremic patients[J].Anaesthesia,1992,68(2):178-182.

[3]Chanques G, Jaber S, Barbotte E, et al.Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit[J].Crit Care Med, 2006, 34(6):1691-1699.

[4]Myre K,RaederJ,Rostrup M,et al.Catecholamine release during laparoscopic fundoplication with high and low doses of remifentanil[J].Acta Anaesthesiol Scand,2003,47(3):267-273.

[5]Liu SH,Wei W,Ding GN,et al.Relationship between depth of anesthesia and effect-site concentration of propofol during induction with the target-controlled infusion technique in elderly patients[J].Chin Med J,2009,122(8):935-940.