超声刀行儿童扁桃体部分切除术30例

刘平 徐家兔 王炜 戴国平

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)临床常见，病因多为腺样体肥大和扁桃体肥大，外科切除肥大的腺样体及扁桃体是目前治疗的首选。内镜下行腺样体电动切割多无异议。因扁桃体在儿童的发育过程中有重要的免疫功能，故对于儿童是否行双侧扁桃体完全切除需特别谨慎。为解除患儿症状又不影响免疫功能，我科近年来对因腺样体及扁桃体肥大引起OSAHS患儿行超声刀扁桃体部分切除及腺样体电动切割术，取得良好疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 根据乌鲁木齐会议制定的标准［1］确诊为OSAHS的患儿30例，且所有患儿均为扁桃体Ⅲ度或近Ⅲ度肥大，同时伴有腺样体肥大。年龄2～10岁，平均4.2岁;男性17例、女性13例;病程均在半年以上。多导睡眠监测(polysomnography，PSG):呼吸紊乱指数(apnea hypopnea index，AHI)7.13 ～52.27次/h，平均(27.25 ±5.32)次/h;最低血氧饱和度(the lowest saturation of oxygen，LSaO2)43% ～82%，平均 67.13% ±5.09%。术前血清免疫球蛋白监测:总免疫球蛋白(IgG+IgM+IgA)9.27 ～ 15.27 g/L，平均(12.17 ± 2.09)g/L;IgG 6.27 ～12.23 g/L，平均(9.55 ±1.91)g/L。主要症状为睡眠时鼾声响亮，排除有反复扁桃体炎发作史的患儿。

1.2 方法 全部患儿采用气管插管全身麻醉，开口器完全暴露扁桃体，采用FOCUS超声刀(GEN 300，强生，美国)完成扁桃体部分切除术。术中采用55.5 kHz的工作振动频率，剪刀式刀柄，刀头弯曲，扁桃体爪钳轻轻牵拉扁桃体向内侧，以双侧腭舌弓和腭咽弓为前后界平面，行扁桃体内侧纵行逐步切除。腺样体在鼻内镜下经口腔电动切割切除。记录扁桃体部分切除时间、术中出血量。观察术后出血及创面恢复情况、术后疼痛情况、术后症状改善情况。术后1年复查PSG及免疫功能。

1.3 统计学处理 手术前、后患儿IgG+IgMg+IgA、IgG及PSG检查结果LSaQ2、AHI均数的差异采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患儿行双侧扁桃体部分切除术时基本不出血，平均＜1 mL;手术切割时间每侧平均2.2 min，术毕创面成白色。术后第2天白膜形成，术后平均7.8 d左右白膜开始脱落，均无原发或继发性大出血。随访1年复查血清中免疫球蛋白，总免疫球蛋白(IgG+IgM+IgA)8.57 ～ 15.33 g/L，平 均(11.85 ±2.21)g/L;IgG6.17 ～12.31 g/L，平均(9.67 ±1.89)g/L，与术前比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术后无滞留囊肿、炎症反复发作等并发症。术后残存的扁桃体表面光滑，少量瘢痕形成。27例残存扁桃体与术中持平或轻度回缩，3例稍增生，但不影响呼吸。所有患儿打鼾及张口呼吸消失，1年后复查PSG示AHI为0 ～4.17 次/h，平均(1.35 ±0.22)次/h;LSaQ287% ～95%，平均91.02% ±2.17%，与术前比较改善具有统计学意义(P＜0.01)。

3 讨论

OSAHS患儿因长时间缺氧，易导致多系统发育迟缓、畸形，诱发中耳炎、鼻窦炎、气管炎等并发症。扁桃体及腺样体肥大引起的OSAHS患儿，内科治疗通常不能短时间解除症状，常需切除肥大的扁桃体及腺样体。扁桃体作为全身淋巴系统的一部分，是人体接触和防御细菌及其他外来刺激因子的第1道屏障，是儿童生长发育过程中重要的免疫器官。低龄患儿行双扁桃体切除术后对其免疫功能是否存在影响，学术界一直存在争议［2］。为减小影响，我们曾试行单侧扁桃体切除，但发现存留的另一侧扁桃体不久多代偿增生明显，影响术后疗效。有研究［3］报道扁桃体处于增生期的患儿(7岁以前)可采用囊内部分切除术。近年来国内外尝试利用激光、低温等离子射频消融等行扁桃体部分切除，研究表明扁桃体部分切除后可保留扁桃体功能，术后免疫功能无明显下降［4］，术后再次增生及炎症复发率低［5］，但有严重瘢痕及疼痛明显的报道［6］。存在扁桃体瘢痕，而且疼痛明显 。

超声刀的工作原理是将电能转化为机械能，通过超声频率发生器使金属刀头以55.5 kHz的超声频率进行机械振荡，使组织内水汽化，蛋白质氢键断裂，组织被切开或凝固，进一步闭合小血管。20世纪90年代后，超声刀被引入外科手术，因其优越性近年来已广泛应用于临床［7-8］。FOCUS超声刀是美国强生公司2008年推出的新一代刀头，其优点为:①提高离断组织和封闭血管的速度;②切割、凝闭同时完成;③一器多用，代替其他手术刀具;④安全关闭5 mm以下血管及淋巴结;⑤有分离组织功能;⑥产生热度及热传导少，一般在50～100℃［9］。FOCUS超声刀采用剪刀式刀柄，操作方便，切割和凝血都是用同一刀头，边切割边凝，术中止血效果佳，同时不用更换器械，可明显缩短手术时间。术中损伤轻，术后疼痛反应轻，恢复快。这可能与超声刀工作温度低，使组织水汽化而不是高温凝固坏死，手术创伤轻有关。手术无明显出血及术后瘢痕粘连等并发症，故超声刀行扁桃体部分切除作为一种新的技术，在理论上具有快速、安全、有效、微创的优势。

基于上述理论，我科对30例扁桃体肥大的OSAHS患儿行双扁桃体部分切除，发现术中基本不出血，平均＜1 mL;手术切割时间短，每侧平均2.2 min;术后疼痛轻，平均7.8 d白膜脱落;均无术后大出血，随访1年无免疫功能下降，无滞留囊肿等并发症;术后残存的扁桃体表面光滑，仅少量瘢痕形成;27例残存扁桃体进一步回缩，3例稍增生，但不影响呼吸。所有患儿打鼾及张口呼吸消失，术后PSG监测指标明显改善。我们的术中体会是在切割过程中钳夹组织不宜过多，1～3 mm即可，这样可以确保快速切割、彻底止血，同时避免长时间切割产生温度过高。手术牵拉时动作要轻，避免造成撕扯出血。我们发现扁桃体部分切除术后的患儿极少发生扁桃体炎。慢性扁桃体炎是急性扁桃体炎反复发作或扁桃体隐窝内细菌、病毒滋生感染演变而成，扁桃体部分切除后，扁桃体隐窝基本破坏，微生物不易入侵，可能是扁桃体部分切除术后不易反复发炎的原因。但因随访时间过短，还待进一步证实。

［1］中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会.中华医学会耳鼻咽喉科分会.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征指南草案(乌鲁木齐)［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42(1):83-84.

［2］Böck A，Popp W，Herkner KR.Tonsillectomy and the immune system:a long-term follow up comparison between tonsillectomized and non-tonsillectomized children［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，1994，251(7):423-427.

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［7］Cirocchi R，D’Ajello F，Trastulli S，et al.Meta-analysis of thyroidectmy with ultrasonic dissector versus conventional clamp and tie［J］.World J Surg Oncol，2010，8(2):112.

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