飞秒准分子激光原位角膜磨镶术光学区对复性近视散光矫正的影响

郑克 李美燕 赵婧 姚佩君 周行涛

飞秒激光制作角膜瓣的准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)已经成为矫正近视和散光的一种普遍的屈光手术方式［1］。但是，LASIK对于矫正复性近视散光的疗效差于单纯性近视［2-3］。散光主要来源于角膜散光，准分子激光是在角膜上切削出一个环曲面透镜从而矫正散光。增大光学区的大小理论上可以减少炫光和光晕的产生，获得更好的视觉效果。以往有很多研究［3-5］报道传统LASIK中不同光学区对手术的影响，但在飞秒制瓣的LASIK中，关于增大光学区大小是否对散光矫正有更好效果的研究就鲜有报道。本文目的是研究飞秒LASIK的光学区大小对于复性近视散光矫正的影响。

1 资料与方法

1.1 资料 本研究随机选取2009年4月～2012年3月来我院屈光中心做飞秒制瓣LASIK的患者为研究对象。入选标准为等效球镜≥-7.50 D，＜-11.00 D，散光≥-0.50 D，＜-3.00 D。排除标准为患者有青光眼、视网膜脱离、眼外伤、单纯疱疹性病毒感染、黄斑变性以及会影响伤口愈合的全身疾病。13例患者(18眼)最终入选，所有患者都签署知情同意书。根据光学区的不同分为2组，A组光学区为6.0mm，入选为5男、2女，平均年龄(27.70±7.26)岁;B组光学区为6.5mm，入选为 3男、3 女，平均年龄为(31.67 ±6.12)岁。表1显示A组和B组术前等效球镜、球镜和柱镜，2组的差异都没有统计学意义。所有患者术前经过详细的检查，包括裸眼视力、最佳矫正视力、裂隙灯检查、主觉验光和散瞳眼底检查。术后检查包括裸眼视力、最佳矫正视力和主觉验光。

表1 术前2组屈光参数(D)

1.2 手术方法 同一位手术医师为所有患者实施飞秒制瓣的LASIK。术中所有患者平躺在手术台上，术眼滴一滴普鲁卡因做表面麻醉。Visumax飞秒激光(蔡司，德国)制作90 μm厚、蒂在上方的角膜瓣。掀开角膜瓣，暴露角膜基质。打激光前对准中心。MEL80(蔡司，德国)准分子激光在虹膜识别系统的帮助下切削角膜矫正近视和散光，目标为零。在保证残余角膜基质＞250 μm的前提下，光学区设置为6.0或6.5 mm。打完激光后，角膜瓣复位，戴上保护性的隐形眼镜。术后1个月常规使用激素、抗生素、人工泪液等滴眼液抗感染。

1.3 散光的矢量分析 本研究使用Alpin方法就手术对散光矫正效果进行矢量分析［6］。主觉验光的数据通过公式换算成角膜平面进行矢量计算。散光成功系数(IOS)作为散光矫正效果的指标。预计矫正散光(TIA)和手术造成散光(SIA)的矢量差(DV)理想值是零，因为IOS等于矢量差(DV)除以TIA，所以它的理想值也是零，提示散光100%被矫正。当IOS=1时，提示术前散光都没有矫正;若IOS＞1时，则提示散光矫正起到反作用。

1.4 统计学处理 本研究采用SPSS18软件(芝加哥，美国)进行统计学分析。术前和术后的屈光状态以及IOS都进行不配对样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有手术都顺利完成且没有发生并发症。没有一只眼丢失最佳矫正视力超过2行。表2显示A组和B组术后等效球镜、球镜和柱镜，差异都没有统计学意义。

表2 术后2组屈光参数(D)

图1和图2分别显示A组和B组散光矫正的预测性，两者差异无统计学意义(P=1.000)。A组散光矫正成功系数为0.27，意味着有73%的术前散光得到矫正;B组散光矫正成功系数为0.34，意味着有66%的术前散光得到了矫正，但是两者差异没有统计学意义(P=0.526)。A组和 B组平均切削深度分别为(147.89 ±5.81)μm 和(165.00 ±4.26)μm，2 组差异有统计学意义(P=0.000)。

图1.A组散光矫正的预测性

3 讨论

LASIK目前是全球范围内应用最为广泛的屈光手术之一［7］。但是，LASIK对于矫正复性近视散光的疗效差于单纯近视［3］。如何提高散光矫正效果一直是屈光手术的研究热点之一，本文目的是研究飞秒LASIK的光学区大小对于复性近视散光矫正的影响。

图2.B组散光矫正的预测性

手术过程中，有很多因素会影响最终散光矫正的效果，其中一个原因是角膜瓣的制作。本研究的手术过程中，飞秒激光制作角膜瓣的蒂都是在上方，角膜瓣的厚度均为90 μm，避免了角膜瓣因素对最终研究结果的干扰。另外，眼球的旋转也会影响散光矫正效果［8］。虽然很多研究发现眼球的旋转大部分在2°之内，但是很多手术医师为了避免眼球旋转误差，还是会通过在角膜缘做标记来校准散光轴向。另外新的技术如虹膜识别系统也会确保正确的散光轴向校准。最新的研究［9］比较虹膜识别系统和角膜缘标记法在LAISK中对散光矫正的影响，发现73%角膜缘标记组和75%虹膜识别系统组的角度误差在±10°之内。本研究采用的是虹膜识别系统来消除眼球旋转的干扰，同时打激光之前，手术医师都会对患者的瞳孔中心进行一次仰卧位的校准。在激光进行的过程中，虹膜识别系统会实时追踪校准后的瞳孔中心，确保激光的切削不会偏位。虽然以往的研究是基于传统LASIK，即角膜瓣是通过机械刀完成的，但Chen等［10］评估了传统机械刀制瓣和飞秒激光制瓣的区别，发现对最终的散光结果没有显著差异。因此本研究的结果与以往的研究结果还是具有可比性。

矢量分析是研究散光矫正的一个非常有用的工具。本研究使用Alpins方法研究散光的矫正［6］。本研究中A组和B组的散光矫正成功系数分别为0.27和0.34，意味着A组有73%的术前散光得到了矫正，B组有66%的术前散光得到了矫正。更多以往的研究［2-3，11-17］报道了PRK和LASIK在矫正散光方面成功系数为0.12～0.53，本研究结果与以往的研究基本比较接近。另外我们发现，随着光学区的增大，术后平均等效球镜和平均球镜趋向更好的效果，但是术后平均柱镜的值却相对差，A组小光学区术后平均散光为(-0.31±0.27)D，B 组大光学区术后平均散光为(-0.33±0.28)D。可能是由于样本量比较小的缘故，2组的差异没有统计学意义。但是术后平均散光值和散光矫正成功系数在2组间还是保持了比较好的一致性，提示光学区越大，散光矫正的效果可能越差，这个需要在后续研究中继续增大样本量来验证。

以往的报道对于光学区的增加仅仅局限于视觉质量方面的研究，如高阶像差。有研究［18］报道指出增加光学区会提高屈光手术的预测性，但会降低夜间视力。但增加光学区大小是否对散光矫正有影响却鲜有报道。众所周知，增加光学区大小会增加角膜切削的深度［19］。本研究中 A组和B组平均切削深度分别为(147.89 ±5.81)μm 和(165.00 ±4.26)μm，差异有统计学意义(P=0.000)。随着光学区的增大，角膜切削深度增大，可能会带来角膜愈合反应的变化，继而影响散光的最终矫正。虽然本研究中散光矫正的成功系数在2组间差异没有统计学意义，可能与2个因素有关:①本研究的样本量过少，造成差异没有统计学意义;②本研究中散光度数来自于主觉验光，一般来讲主觉验光是在正常瞳孔大小进行，默认为3 mm左右，2组的切削光学区均大于正常瞳孔大小，所以中央3 mm左右的散光矫正效果可能差不多。

本实验的不足之处在于2组匹配的样本量过小，客观上对实验结果的效度产生了一定的影响。本次实验不同光学区对散光矫正的影响差异并没有统计意义，是否是因为样本量小而影响了实验结果还有待于更大样本量的验证。另外本次实验并没有分析散光的来源。Qian等［20］报道在高眼内散光和低眼内散光组的成功系数分别为1.75和0.59。本研究的结果更加接近于其研究低眼内散光组的成功系数，因为样本量有限，所以没有细分术前散光的来源，期待后续研究中能够增加样本量，补足这次研究的缺陷。总之，飞秒LASIK矫正复性近视散光具有较好的有效性、预测性和安全性，其中增大切削光学区可能会降低对散光的矫正效果;但是由于样本量有限，有待后续研究增大样本量进一步验证。

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