飞秒准分子激光原位角膜磨镶术光学区对复性近视散光矫正的影响

郑克 李美燕 赵婧 姚佩君 周行涛

飞秒准分子激光原位角膜磨镶术光学区对复性近视散光矫正的影响

郑克 李美燕 赵婧 姚佩君 周行涛

目的研究飞秒准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）的光学区大小对于复性近视散光矫正的影响。方法随机选取2009年4月～2012年3月来我院准备接受飞秒LASIK的复性近视散光患者13例（18眼），等效球镜为（-9.90±0.44）D，根据光学区大小分为2组：A组9眼，光学区为6.0 mm；B组9眼，光学区为6.5 mm。分析2组散光矫正的有效性和预测性。结果所有手术都顺利完成且没有发生并发症。术前A组的等效球镜、球镜和柱镜分别为（-10.08±0.50）D、（-9.31±0.68）D和（-1.56±0.74）D，术前B组的等效球镜、球镜和柱镜分别为（-9.72±0.29）D、（-9.22±0.36）D和（-1.00±0.25）D，差异没有统计学意义（P＝0.086，0.751，0.058）。A组和B组术后散光分别为（-0.31±0.27）D和（-0.33±0.28）D，差异没有统计学意义（P＝0.834）。A组和B组分别有7眼和8眼术后等效球镜在±0.50 D区间和术后散光≤0.50 D。2组散光矫正的成功系数（IOS）分别为0.27和0.34，差异没有统计学意义（P＝0.526）。结论飞秒LASIK矫正复性近视散光具有较好的有效性、预测性和安全性，其中光学区大小对散光矫正的影响有待扩大样本进一步研究。（中国眼耳鼻喉科杂志，2014，14：235-238）

散光； 准分子激光原位角膜磨镶术，飞秒； 光学区

飞秒激光制作角膜瓣的准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）已经成为矫正近视和散光的一种普遍的屈光手术方式［1］。但是，LASIK对于矫正复性近视散光的疗效差于单纯性近视［2-3］。散光主要来源于角膜散光，准分子激光是在角膜上切削出一个环曲面透镜从而矫正散光。增大光学区的大小理论上可以减少炫光和光晕的产生，获得更好的视觉效果。以往有很多研究［3-5］报道传统LASIK中不同光学区对手术的影响，但在飞秒制瓣的LASIK中，关于增大光学区大小是否对散光矫正有更好效果

的研究就鲜有报道。本文目的是研究飞秒LASIK的光学区大小对于复性近视散光矫正的影响。

1 资料与方法

1.1 资料 本研究随机选取2009年4月～2012年3月来我院屈光中心做飞秒制瓣LASIK的患者为研究对象。入选标准为等效球镜≥-7.50 D，＜-11.00 D，散光≥-0.50 D，＜-3.00 D。排除标准为患者有青光眼、视网膜脱离、眼外伤、单纯疱疹性病毒感染、黄斑变性以及会影响伤口愈合的全身疾病。13例患者（18眼）最终入选，所有患者都签署知情同意书。根据光学区的不同分为2组，A组光学区为6.0㎜，入选为5男、2女，平均年龄（27.70±7.26）岁；B组光学区为6.5㎜，入选为3男、3女，平均年龄为（31.67±6.12）岁。表1显示A组和B组术前等效球镜、球镜和柱镜，2组的差异都没有统计学意义。所有患者术前经过详细的检查，包括裸眼视力、最佳矫正视力、裂隙灯检查、主觉验光和散瞳眼底检查。术后检查包括裸眼视力、最佳矫正视力和主觉验光。

1.2 手术方法 同一位手术医师为所有患者实施飞秒制瓣的LASIK。术中所有患者平躺在手术台上，术眼滴一滴普鲁卡因做表面麻醉。Visumax飞秒激光（蔡司，德国）制作90μm厚、蒂在上方的角膜瓣。掀开角膜瓣，暴露角膜基质。打激光前对准中心。MEL80（蔡司，德国）准分子激光在虹膜识别系统的帮助下切削角膜矫正近视和散光，目标为零。在保证残余角膜基质＞250μm的前提下，光学区设置为6.0或6.5 mm。打完激光后，角膜瓣复位，戴上保护性的隐形眼镜。术后1个月常规使用激素、抗生素、人工泪液等滴眼液抗感染。

1.3 散光的矢量分析 本研究使用Alpin方法就手术对散光矫正效果进行矢量分析［6］。主觉验光的数据通过公式换算成角膜平面进行矢量计算。散光成功系数（IOS）作为散光矫正效果的指标。预计矫正散光（TIA）和手术造成散光（SIA）的矢量差（DV）理想值是零，因为IOS等于矢量差（DV）除以TIA，所以它的理想值也是零，提示散光100%被矫正。当IOS＝1时，提示术前散光都没有矫正；若IOS＞1时，则提示散光矫正起到反作用。

1.4 统计学处理 本研究采用SPSS18软件（芝加哥，美国）进行统计学分析。术前和术后的屈光状态以及IOS都进行不配对样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有手术都顺利完成且没有发生并发症。没有一只眼丢失最佳矫正视力超过2行。表2显示A组和B组术后等效球镜、球镜和柱镜，差异都没有统计学意义。

图1和图2分别显示A组和B组散光矫正的预测性，两者差异无统计学意义（P＝1.000）。A组散光矫正成功系数为0.27，意味着有73%的术前散光得到矫正；B组散光矫正成功系数为0.34，意味着有66%的术前散光得到了矫正，但是两者差异没有统计学意义（P＝0.526）。A组和B组平均切削深度分别为（147.89±5.81）μm和（165.00±4.26）μm，2组差异有统计学意义（P＝0.000）。

3 讨论

LASIK目前是全球范围内应用最为广泛的屈光手术之一［7］。但是，LASIK对于矫正复性近视散光的疗效差于单纯近视［3］。如何提高散光矫正效果一直是屈

光手术的研究热点之一，本文目的是研究飞秒LASIK的光学区大小对于复性近视散光矫正的影响。

手术过程中，有很多因素会影响最终散光矫正的效果，其中一个原因是角膜瓣的制作。本研究的手术过程中，飞秒激光制作角膜瓣的蒂都是在上方，角膜瓣的厚度均为90μm，避免了角膜瓣因素对最终研究结果的干扰。另外，眼球的旋转也会影响散光矫正效果［8］。虽然很多研究发现眼球的旋转大部分在2°之内，但是很多手术医师为了避免眼球旋转误差，还是会通过在角膜缘做标记来校准散光轴向。另外新的技术如虹膜识别系统也会确保正确的散光轴向校准。最新的研究［9］比较虹膜识别系统和角膜缘标记法在LAISK中对散光矫正的影响，发现73%角膜缘标记组和75%虹膜识别系统组的角度误差在±10°之内。本研究采用的是虹膜识别系统来消除眼球旋转的干扰，同时打激光之前，手术医师都会对患者的瞳孔中心进行一次仰卧位的校准。在激光进行的过程中，虹膜识别系统会实时追踪校准后的瞳孔中心，确保激光的切削不会偏位。虽然以往的研究是基于传统LASIK，即角膜瓣是通过机械刀完成的，但Chen等［10］评估了传统机械刀制瓣和飞秒激光制瓣的区别，发现对最终的散光结果没有显著差异。因此本研究的结果与以往的研究结果还是具有可比性。

矢量分析是研究散光矫正的一个非常有用的工具。本研究使用Alpins方法研究散光的矫正［6］。本研究中A组和B组的散光矫正成功系数分别为0.27和0.34，意味着A组有73%的术前散光得到了矫正，B组有66%的术前散光得到了矫正。更多以往的研究［2-3，11-17］报道了PRK和LASIK在矫正散光方面成功系数为0.12～0.53，本研究结果与以往的研究基本比较接近。另外我们发现，随着光学区的增大，术后平均等效球镜和平均球镜趋向更好的效果，但是术后平均柱镜的值却相对差，A组小光学区术后平均散光为（-0.31±0.27）D，B组大光学区术后平均散光为（-0.33±0.28）D。可能是由于样本量比较小的缘故，2组的差异没有统计学意义。但是术后平均散光值和散光矫正成功系数在2组间还是保持了比较好的一致性，提示光学区越大，散光矫正的效果可能越差，这个需要在后续研究中继续增大样本量来验证。

以往的报道对于光学区的增加仅仅局限于视觉质量方面的研究，如高阶像差。有研究［18］报道指出增加光学区会提高屈光手术的预测性，但会降低夜间视力。但增加光学区大小是否对散光矫正有影响却鲜有报道。众所周知，增加光学区大小会增加角膜切削的深度［19］。本研究中A组和B组平均切削深度分别为（147.89±5.81）μm和（165.00±4.26）μm，差异有统计学意义（P＝0.000）。随着光学区的增大，角膜切削深度增大，可能会带来角膜愈合反应的变化，继而影响散光的最终矫正。虽然本研究中散光矫正的成功系数在2组间差异没有统计学意义，可能与2个因素有关：①本研究的样本量过少，造成差异没有统计学意义；②本研究中散光度数来自于主觉验光，一般来讲主觉验光是在正常瞳孔大小进行，默认为3 mm左右，2组的切削光学区均大于正常瞳孔大小，所以中央3 mm左右的散光矫正效果可能差不多。

本实验的不足之处在于2组匹配的样本量过小，客观上对实验结果的效度产生了一定的影响。本次实验不同光学区对散光矫正的影响差异并没有统计意义，是否是因为样本量小而影响了实验结果还有待于更大样本量的验证。另外本次实验并没有分析散光的来源。Qian等［20］报道在高眼内散光和低眼内散光组的成功系数分别为1.75和0.59。本研究的结果更加接近于其研究低眼内散光组的成功系数，因为样本量有限，所以没有细分术前散光的来源，期待后续研究中能够增加样本量，补足这次研究的缺陷。总之，飞秒LASIK矫正复性近视散光具有较好的有效性、预测性和安全性，其中增大切削光学区可能会降低对散光的矫正效果；但是由于样本量有限，有待后续研究增大样本量进一步验证。

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Effect of optical zone diameter onmyopic astigmatism after fem tosecond laser in situ keratom ileusis

ZHENGKe，LIMei-yan，ZHAO Jing，YAO Pei-jun，ZHOU Xing-tao. Department of Ophthalmology，Eye Ear Nose and Throat Hospital of Fudan University，Shanghai 200031，China

ZHOU Xing-tao，doctzhouxingtao＠163.com

ObjectiveTo investigate the effectof optical zone diameter onmyopic astigmatism after femtosecond laser in situ keratomileusis（LASIK）.MethodsEighteen eyes of 13 patients with a mean preoperative spherical equivalent（SE）refraction of（-9.90±0.44）D underwent femtosecond LASIK from April 2009 to March 2012.Patients were divided into two groups according to optical zone diameter which were group A（n＝9），optical zone diameter of 6.0 mm and group B（n＝9），optical zone diameter of 6.5 mm.The effectiveness and predictability of astigmatism correction were compared between the two groups.ResultsThe surgeries were all successful and there were no complications after surgeries.The SE，sphere and cylinder before femtosecond LASIK were（-10.08±0.50）D，（-9.31±0.68）D and（-1.56±0.74）D in group A；（-9.72±0.29）D，（-9.22±0.36）D and（-1.00±0.25）D in group B，without significant difference between the two groups（P＝0.086，0.751，0.058 respectively）.Cylinder after femtosecond LASIK were（-0.31±0.27）D in group A and（-0.33±0.28）D in group B respectively，without significant difference between the two groups（P＝0.834）.Seven eyes in group A and 8 eyes in group B had a postoperative SE of±0.50 D and a postoperative cylinder of±0.50 D.The index of success was 0.27 and 0.34 respectively.And the difference between the two groupswas not significant（P＝0.526）.ConclusionsIn femtosecond LASIK treatment，the effect of optical zone diameter on correction ofmyopic astigmatism need further study with larger sample size.（Chin JOphthalmol and Otorhinolaryngol，2014，14：235-238）

Astigmatism；Laser in situ keratomileusis，femtosecond；Optical zone

2013-09-07）

（本文编辑 诸静英）

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031

周行涛（Email：doctzhouxingtao＠163.com）