降结肠回肠多原发癌患者一例

张春泽 王涛 付文政 李杰

患者男性，66岁，因“间断便血1周”查肠镜诊断为“降结肠癌”住院，于2011年6月1日在天津市人民医院肛肠外科行结肠癌根治术，术中探查肿瘤位于降结肠，并探查肝、胆囊、胰腺、脾脏、胃、小肠及结肠的其他部位未见异常，遂行左半结肠根治性切除。术后病理提示结肠中分化腺癌，癌肿浸润至浆膜外血管，淋巴管内未见癌栓，肿块旁淋巴结2/14枚癌转移。术后给予FOLFOX方案化疗2次及生物治疗，因严重冠心病中断化疗。术后15个月时无明显诱因突发消化道出血黑便，于2012年9月15日住消化内科急查血常规Hb：82 g/L，行胃镜、肠镜检查未见明显异常，对症治疗后好转出院。2013年1月29日因“便血2天”再次住消化内科，经小肠镜检查提示回肠肿物，病理提示腺癌，转肛肠外科手术治疗。于2013年2月5日行剖腹探查术。术中见距离回盲部150 cm处回肠端有一直径约4×3 cm大小的肿块，累及肠管壁约一周。距离肿瘤7 cm小肠系膜内可见肿大淋巴结，约2×1.5 cm，质硬。肿瘤生长处肠管挛缩，近端50 cm肠管扩张、肠壁水肿增厚，小肠系膜根部可扪及数个质硬肿大淋巴结。肝脏、胃、腹主动脉旁、腹壁等无转移性结节，行小肠肿瘤根治术。病理检查示：中分化溃疡型腺癌，肿瘤浸润至浆膜外，脉管内未见癌栓。肠旁淋巴结1/4转移。术后因身体不能耐受未行化疗，术后9个月时复查发现肝转移。

恶性消化道肿瘤术后出现消化道出血、梗阻时临床医生往往最先考虑到原发肿瘤是否出现了复发或转移。本病例为降结肠癌根治术后15个月出现消化道出血，经影像和胃镜结肠镜检查后未能找到出血原因，后行小肠镜检查发现回肠一肿物，剖腹探查证实距离回盲部近侧端150 cm处的回肠一肿物，切除肿物病理为小肠中分化溃疡型腺癌，区别于一年半以前结肠癌的病理特点。本病例最终诊断为降结肠小肠多原发癌。

多原发恶性肿瘤(multiple primary carcinoma，MPC)是指同一宿主在同一器官或成对器官、同一系统不同部位以及不同的器官同时或先后发生的两个或两个以上互相独立的原发性恶性肿瘤。根据出现的时间间隔不同MPC分为同时性多原发癌和异时性多原发癌。第2癌在先发癌6个月以内发生的多原发恶性肿瘤被称为同时性多原发癌，第2癌若在先发癌半年后发生或获得诊断者为异时性多原发癌。Warren和Gates[1]提出的多原发恶性肿瘤的诊断标准为：(1)每个肿瘤必须是恶性肿瘤；(2)每个肿瘤必须具有独立的病理形态；(3)必须排除是另一肿瘤转移的可能性。(4)两癌灶间隔有≥5cm正常黏膜组织或移行带。

近年来，随着诊断技术的发展和人们对大肠癌认识的提高，结直肠癌多原发癌的发病率有上升趋势[2]。据统计，国内外结直肠多原发癌发病率为0.4%～10.7%[3-6]。但在临床工作中，对于异时性多原发癌常被误诊为肿瘤复发或转移，从而导致多原发癌的误诊率和漏诊率较高。当肿瘤引起肠梗阻或出血时，或是在肠镜无法通过时，可通过腹部CT检查和术中仔细探查，必要时行术中肠镜检查，以排除梗阻以上的同时性病变[7]。结直肠癌患者再次患恶性肿瘤时，在首先排除复发和转移后，应考虑到多原发癌。

目前国内外大多数学者认为，消化道多原发癌的发生遵循由口咽-食管-胃-肠道的下游规律；结直肠多原发癌的发生遵循由：盲肠-升结肠-横结肠-降结肠-乙状结肠-直肠的下游规律[8-9]。但本例并不符合该规律，究其原因可能是与个人体质因素以及对化疗药物的敏感性有关。近年来有研究表明多原发癌可能与致癌因素持续接触有关，最可能与患者的肿瘤易感性或接受的抗癌治疗有关，对化疗药物的敏感度较单一原发癌低，而对致突变剂的敏感度则较正常人群高[10]。从患者自身因素考虑，多数学者认为恶性肿瘤患者免疫功能缺陷，或因强力、长时间放化疗等对患者机体的不良影响较大，从而增加再发癌的概率。研究表明[9]，癌症患者中约有l%～10%可再发新肿瘤，其患癌机会远远高于健康人群。近些年来肿瘤分子生物学的研究[11]显示微卫星不稳定(MSI)可能是异时性大肠癌发生的重要危险因素之一，有条件的情况下做相关检测可能对预测MPC有帮助。

小肠的恶性肿瘤因其起病隐匿，缺乏高敏感高特异的影像检查手段，常规胃镜和结肠镜又无法到达病灶处，术前诊断较为困难，误诊率高达70%-90%，在消化道出血的患者中，如胃镜结肠镜均未发现病灶时应考虑小肠肿瘤的可能，小肠恶性肿瘤的预后较差，5年生存率为21%～42%[12]。

对于多原发恶性肿瘤的治疗应当采取积极的态度。不可冒然认为是转移灶而放弃治疗。要考虑多原发恶性肿瘤存在的可能性。如术中发现可疑病灶，应当行术中冰冻病理切片，以确定诊断，排除为转移所致，争取行根治术，并结合以放化疗为主的治疗，延长患者的生命[13]。作者认为，对结直肠癌术后患者应定时、长期随访，如发生大便规律改变，大便潜血试验阳性者应行钡灌肠或纤维结肠镜检查。对异时性、同时性多原发癌应根据病变的部位及考虑术后的生活质量及时地作根治性切除或局部肠段切除，提高患者的生存率。

[1] Warren S，Gates O.Mohiple primary malignant tumors：a survey of the literature and a statistical study.Am Cancer，1932，16：1358-1414.

[2] Chen HS，Sheen Chen SM.Synchronous and ”early” metachronous colorectal adenocarcinoma：analysis of prognosis and current trends.Dis Colon Rectum，2000，43：1093-1099.

[3] Tichansky DS，Cagir B，Borrazzo E，et a1.Risk of second cancers in patients with colorectal carcinoids.Dis Colon Rectum，2002，45：91-97.

[4] 屠世良，邹寿椿，王辉，等.结直肠多原发癌和结直肠癌合并其他器官恶性肿瘤临床分析.中华胃肠外科杂志，2002，5：49-52.

[5] Giardiello C，Angelone G，Iodice G，et a1.Diagnosis，therapy，and follow up in synchronous colorectal cancer of the colon.G Chir,2001，22：122-124.

[6] Cuquerella J，Orti E，Canelles P，et a1.Colonoscopic follow-up of patients undergoing curative resection of colorectal cancer.Gastroenterol Hepatol，2001，24：415-420.

[7] Takalkar U,Asegaonkar BN,Kodlikeri P,et al.An elderly woman with triple primary metachronous malignancy:A case report and review of literature.Int J Surg Case Rep,2013,4:593-596.

[8] Gmdy WM.Genetic testing for high-risk Colon cancer patients.Gastroenterology，2003，124：1574-1594.

[9] Wood ME,Vogel V,Ng A,et al.Second malignant neoplasms:Assessment and strategies for risk reduction.J Clin Oncol，2012，30:3734-3745.

[10] 何建军.中国人2025例多原发结直肠癌荟萃分析.中华胃肠外科杂志，2006，9：225-229.

[11] 董锐增，蔡宏，莫善兢，等.散发性多原发大肠癌微卫星不稳定研究.肿瘤学杂志，2005，11：363-366.

[12] Talamonti MS，Goet LH，Rao S，et a1.Primary cancers of the small bowel：Analysis of prognostic factors and results of surgical management.Arch Surg，2002，137(5)：564-571.

[13] Derwinger K,Gustavsson B.A study of aspects on gender and prognosis in synchronous colorectal cancer.Clin Med Insights Oncol，2011，5:259-264.