经肛门内镜显微手术治疗早期直肠癌的疗效观察

高浩 李舒媛 张庆怀 张锡朋

直肠癌是常见的消化道肿瘤，手术切除仍是其目前的主要治疗方法。早期直肠癌是指癌变仅浸润直肠黏膜或黏膜下层，近年来随着肿瘤早期诊断水平的提高，直肠癌局部切除术在临床上应用日渐广泛[1]。经肛门内镜显微手术(transanal endoscopic microsurgery，TEM)由德国医生Buess于1983年首先应用于临床[2]。TEM不同于传统的经肛门直肠局部切除术，其通过一种特殊设计的直肠镜完成肿瘤的切除、止血和缝合等操作。TEM具有术野暴露良好、切除范围精准，并能切除较高部位的肿瘤[3]。我院2010年1月至2012年12月期间应用TEM治疗早期直肠癌36例，疗效满意，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

我院2010年1月至2012年12月期间共开展36例TEM治疗早期直肠癌。其中男性19例，女性17例，平均年龄49.36±11.64岁(38～75)。直肠肿瘤平均直径3.05±0.94(1.5～4.5)cm，距肛缘平均距离为7.75±2.93(4～15)cm，肿瘤占据肠腔周径29.44±12.06(10～50)%，术后病理分期pTis期9例，pT1期27例。本组36例患者合并高血压3例，糖尿病2例，所有患者均未行术前、术后的放化疗(直至部分患者出现肿瘤复发)。所有病例术前常规行指诊、结肠镜、病理活检、经直肠腔内超声、盆腔核磁及肛门直肠测压等检查明确肿瘤的位置和大小、病理类型、术前肿瘤分期、肛门括约肌功能。

二、方法

TEM手术器械购置德国Karl Storz公司，主要由特殊的直肠镜、专用手术器械和显像系统组成。直肠镜外径4 cm，轴长有12 cm、20 cm两种。直肠镜前端为斜口，操作时正对病灶，有利于扩大视野。后端有一操作面板，有4个用橡胶套密封的通道供专用手术器械及立体视镜使用。术前常规让患者口服聚乙二醇电解质进行肠道准备，术前麻醉采用椎管内麻醉，并根据患者的病灶位置选取术中体位，一般将病灶置于术野下方以利于术中操作。扩肛后经肛门插入适宜长度的直肠镜，调节固定位置并充分暴露病灶。在要切除的肿瘤周围的正常黏膜上做标记，距离肿瘤大约1 cm，沿着标记应用超声刀行全层切除，取出标本后，手术创面采用3/0线做连续横向缝合。最后应仔细检查切除标本切缘的安全距离、切除深度，并将标本送病理组织学检查。

三、术后随访

36例术后随访平均19.78±3.38(15～24)个月，术后每3个月随访一次，包括指诊、肿瘤标记物测定、经直肠腔内超声、结肠镜检查、盆腔MRI检查等。

结 果

全组平均手术时间为79.97±28.55(40～155)min，术中平均失血(26.14±15.61)(10～70)ml，术后平均住院日7.47±1.81(4～11)d，术中无中转开腹。术后病理结果：pTis期9例，pT1期27例，病理分型均为中高分化腺癌，无脉管内癌栓。36例肿瘤获完整切除，切缘均阴性。术后并发症包括尿潴留1例，经导尿后缓解，2天后去除尿管恢复自主排尿。2例术后有肛门内出血，1例给予静脉止血药及伤口局部加压止血，1例因伤口位置较高、操作不便，在手术室再次行TEM缝扎止血。1例术后低热，经抗感染等对症处理，术后3天缓解。暂时性排便失禁感2例，术后2 d恢复。未出现肠瘘、直肠狭窄等并发症。

36例早期直肠癌患者术后随访发现2例肿瘤复发，其中7例pTis患者均未现复发，27例PT1患者中有2例局部复发。1例再次行TEM术，1例行直肠癌前切除术及术后化疗。

讨 论

直肠肿瘤的手术方式目前主要有两种，即经各种途径的局部切除术及根治性的直肠切除术。随着对肿瘤早期诊断水平的提高以及病理和生物学特性认识的深入，局部切除直肠良性肿瘤及早期直肠癌在临床上的应用也渐趋广泛。传统的局部切除术包括直视下经肛门途径，经肛门括约肌途径，经骶尾部途径等。然而这些术式存在着术野暴露不佳、手术操作复杂、创伤大、术后并发症发生率高等因素，而且主要适用于直肠下段肿瘤，从而限制了其在临床上的应用[4-5]。经肛门内镜显微手术(TEM)是一种兼备内镜、腹腔镜和微创三种先进技术优点的新术式，与传统的局部切除术相比，TEM可清晰放大手术视野，操作精准，肿瘤完整切除率高，其微创的特点也使手术安全性提高，而且其在直肠中上段肿瘤的切除中有着独特的优越性[6-7]。

对于分化良好的早期直肠癌(pTis、pT1期)行TEM已获临床普遍认可，其术后并发症发生率低，住院时间短，而且能最大限度的保留肛门，避免了永久性的肠造口，可作为替代根治性的直肠切除术的更趋微创的手术方法。目前大部分研究均将分化良好的早期直肠癌(pTis、pTl期)列为TEM的手术适应证[7-8]。对于病理分期为pT2和pT3的直肠癌，由于淋巴结转移率高，而TEM不能清除局部区域的转移淋巴结，术后远期疗效尚欠满意，因此对此类患者应慎行TEM。但是对于那些高龄或有严重合并症者，或是拒绝腹壁造口的直肠癌患者(pT2)，仍可考虑行TEM并联合辅助放化疗[9]。

我们的回顾性研究提示TEM在治疗早期直肠癌中是一种安全有效的手术方法。本组36例患者中，手术时间、术中平均失血量及术后平均住院日与国内外文献报道结果相似，明显低于开腹手术和其它传统直肠肿瘤的局部切除术[10]。患者术后无腹部伤口，无需特殊镇痛处理，活动不受限，术后早期即可进流食，恢复较快。文献报道TEM术后并发症主要为术后出血、尿潴留、暂时性排便失禁感、直肠创口裂开、穿孔、术后直肠狭窄、直肠阴道瘘或膀胱瘘等[11]。本组术后并发症包括尿潴留、肛门内出血、术后低热、暂时性排便失禁感，予以相应的对症处理后，患者均恢复良好。

在早期直肠癌的局部切除术中，肿瘤切除的完整性及切缘阴性是降低局部复发率的一个关键因素。有文献报道[3]TEM治疗T1期直肠癌13个月后，TEM复发率为3.8%～8.0%，传统经肛门手术的复发率为23.0%，这与经肛局部切除术中手术视野暴露不佳密切相关。本研究随访36例早期直肠癌中仅2例局部复发，复发率5.6%，无远处转移及死亡，在本组研究中2例复发患者均获得及时的补救性处理并效果良好。进一步表明了早期直肠癌TEM切除后良好的预后。

总之，经肛门内镜显微手术为局部切除开辟了一条新途径，它能获取高质量的病理标本，术后并发症发生率、复发率低，对肛门功能影响小，适合临床推广及使用。

[1] Blackstock W，Russo SM，Suh WW，et al.ACR Appropriateness Criteria：local excision in early-stage rectal cancer.Current problems in cancer，2010，34(3)：193-200.

[2] Buess G，Hutterer F，Theiss J，et al.A system for a transanal endoscopic rectum operation.Der Chirurg,1984,55(10)：677-680.

[3] Demartines N，Flue MO，Harder FH.Transanal endoscopic microsurgical excision of rectal tumors：indications and results.World journal of surgery，2001，25(7)：870-875.

[4] Nastro P，Beral D，Hartley J，et al.Local excision of rectal cancer：review of literature.Digestive surgery，2005，22(1-2)：6-15.

[5] Fu T，Liu B，Zhang L，et al.Outcome of transvaginal excision of large rectal adenomas.International journal of colorectal disease，2005，20(4)：334-337.

[6] Tsai BM，Finne CO，Nordenstam JF，et al.Transanal endoscopic microsurgery resection of rectal tumors：outcomes and recommendations.Diseases of the colon and rectum，2010，53(1)：16-23.

[7] Kumar AS，Chhitwal N，Coralic J，et al.Transanal endoscopic microsurgery：safe for midrectal lesions in morbidly obese patients.American journal of surgery，2010，204(3)：402-405.

[8] Sajid MS，Farag S，Leung P，et al.Systematic review and meta-analysis of published trials comparing the effectiveness of transanal endoscopic microsurgery and radical resection in the management of early rectal cancer.Colorectal Dis，2013，16(1)：2-14.

[9] Duek SD，Issa N，Hershko DD，et al.Outcome of transanal endoscopic microsurgery and adjuvant radiotherapy in patients with T2 rectal cancer.Diseases of the colon and rectum，2008，51(4)：379-384;

[10] De Graaf EJ，Doornebosch PG，Tollenaar RA，et al.Transanal endoscopic microsurgery versus total mesorectal excision of T1 rectal adenocarcinomas with curative intention.Eur J Surg Oncol，2009，35(12)：1280-1285.

[11] Zacharakis E，Freilich S，Rekhraj S，et al.Transanal endoscopic microsurgery for rectal tumors：the St.Mary's experience.American journal of surgery，2007;194(5)：694-698.