直肠癌局部切除手术的研究进展

赵志勋 王锡山

直肠癌作为一种常见的恶性肿瘤，近年来发病率一直呈上升趋势，而手术切除一直被认为是根治直肠癌的主要手段。随着现代医学模式的改变，直肠癌的治疗方式也逐渐从单一走向多样，从过去“扩大化”的切除过渡到如今的“微创化”和“功能化”。近年兴起的直肠癌经肛门局部切除手术在充分保证直肠功能的前提下减少手术创伤、提高生存率，避免腹壁永久性造瘘，改善生活质量，进而达到根治性切除的目的[1]。直肠癌的局部切除因为单独切除原发灶，没有清扫区域淋巴结，这为日后的复发及进展埋下隐患，仍然是目前学术界争论的焦点之一[2]。

一、直肠癌手术方式的发展

对于直肠癌的治疗，最早均采用手术的方法进行治疗，而在当时的条件下，手术创伤较大且局部复发率较高，促使人们寻找其他的治疗方法。在1908年，Miles[3]在《柳叶刀》杂志上发表了经腹会阴联合切除手术的方法，此后便在欧美地区兴起。这种方法减少了局部复发率，并且提高了患者的长期生存率，但永久性造口改变了患者原有的生理结构。随后双吻合器的应用和全系膜切除术概念的提出[4]，使患者可在不进行永久性造瘘的前提下获得了与经腹会阴联合切除手术相同的生存期和复发几率。但是低位前切除术后会出现性功能障碍和排尿困难等一系列严重并发症。

近年来随着对肿瘤生物学特性更深层次的理解和诊疗方式的飞速发展，在直肠癌方面也出现了一系列全新的治疗方式。在20世纪末有人提出可以通过直肠局部切除的方法来治疗直肠肿瘤。Morson等人[5]于1977年率先发表了一篇关于直肠癌局切手术的研究结果。91名患者进行直肠癌完整局切手术，术后仅有3名出现局部复发，而且其中一位通过根治性手术达到了治愈。直肠癌的局部切除与经腹根治术相比，在术后并发症发生率方面具有优势，但其主要的问题是局部复发率增加，由于局部切除不足，特别是在肿瘤周围剩余的淋巴管中可能存在播散的肿瘤细胞[6]。因此在行局部切除术之前，需要有完善的术前诊断评估包括临床检查、影像学检查和病理检查，严格选择适应证。

二、术前评估方法

术前评估的主要目的是确保患者在实施局部切除术后达到根治。当决定为其行局部手术前必须充分了解其适应证和禁忌证及手术方法技巧，一个简单的切除活检不被认为是“局部切除术”。切除活检是不完整的切除，有非常高的局部复发率[7]。临床及影像学评估是确定实施局部切除术的指征的第一步。通常情况下病理分期是根据肿瘤在肠壁的浸润深度，淋巴结转移和远处转移等因素，进而评估根治性切除的可能。术前的评估对于拟行直肠局部切除的患者是必不可少的。

1.直肠指诊：直肠指检是首选的检查手段，是一种安全、无创、经济的术前分期方法，但是其结果受操作者的较大影响。Nicholls等人[8]报道直肠指诊对浸润深度评估的准确率为44%～83%，而淋巴结转移评估的准确性为57%～67%。

2.直肠腔内超声：直肠腔内超声是直肠病变浸润深度最有效的术前评估方法，其T分期准备性可达82%～93%。由于难以区分是恶性肿瘤转移还是反应性增生，所以通过ERUS评估淋巴结转移并不可靠，其准确性为65～81%[9]。对于检查前进行病理活检或者放射治疗的患者来说，评估的准确性明显下降，另外缩窄型的病变会影响超声探头的置入。而ERUS联合三维成像技术解决了这个问题，一方面提高了分期的准确性，在评估T1期与T2期的准确度可达60%～100%和75%～92%[10-12]，与此同时解决了病变处狭窄的问题。

3.计算机断层扫描：CT对于评估局部浸润和淋巴结转移的准确性并不具有优势,评估T分期的准确度在54%～66%，CT检查评估区域淋巴结准确度在60%左右[9]。术前CT检查的主要目的是为了判断区域性或者远处的转移。

4.磁共振成像：磁共振成像的准确率与CT相似，但是在一些学者认为MRI的使用优于CT。有证据表明在直肠癌术前分期方面MRI优于CT和ERUS，直肠MRI提高了分期的准确性，但是同样受到操作人员技术的影响[13]。同时，检查时间较ERUS长并且有时因置入的线圈相对较大，会导致患者不适以及肿瘤体积较大无法置入线圈，无法完成检查，所以直肠MRI仅用于ERUS的结果存在一定疑议的时候使用。

任何临床检查和影像学检查都存在一定的局限性，因此严格、谨慎地选择适应证是关键，这样才能最大程度地避免术后局部复发，一旦术中(术后)病理存在危险因素，则需要补救性的经腹手术。

三、直肠局部切除的适用范围

目前，手术适应证的选择主要依据美国国立综合癌症网络(national comprehensive cancer network,NCCN)推荐的标准：经过选择的部分cT1N0早期癌肿、距离肛缘8 cm以内、肿瘤小于3 cm、侵犯肠腔周径<30%的中高分化癌、没有区域淋巴结转移的证据[14]。另外，对部分高龄、体质差、伴重要脏器功能不全无法耐受经腹手术或患者拒绝行腹会阴联合切除术，局部切除是一种即安全，又能保肛的姑息性手段[15]。由此可见对于局切患者的筛选尤为重要。

(一)术前准确分期

因为局切不需要对周围淋巴结进行清扫，所以外科医生在进行此手术前需要确认不存在淋巴结转移。大量研究证实肿瘤渗透深度与淋巴结转移的风险成正相关，pT1期淋巴结受累范围为5.7%～14.3%；而T2期为18.4%～19.6%。在术前评估过程中可以通过T分期来推测淋巴结转移的可能，进而评估能否进行局部切除。在病理学分期中提出了SM分级法，即根据结直肠恶性无蒂息肉侵润黏膜下层深度而进行分级[16]，此分级方法已被证明与淋巴结转移和局部复发相关。2013版的NCCN指南新增加了SM3(submucosa)侵犯，根据息肉垂直侵犯黏膜下层的上中下1/3，分为SM1、2、3级，将SM3级归入为高危因素内，说明虽然病理同为T1期病变，但是如果SM为3级侵犯，也需要再次进行开腹根治手术。但是术前检查也很难将这些指标判定准确[7]。

目前对于进展期(T3或T4)肿瘤目前已达到共识，由于其容易发生淋巴结转移，因此局部治疗的方式不用做根治性的目的。但是一旦术前检查中发现淋巴结转移，无论T分期如何均需要进行根治性手术[17]。

(二)术后病理评估

术后病理评估是判定局部切除术是否可以达到根治的金标准。组织病理结果需提供一系列和局部复发风险增加的相关因素：切缘状态、肿瘤浸润深度、细胞分化程度、血管侵犯、淋巴管侵犯、神经侵犯，其中肿瘤浸润深度和切缘状态是术后复发的高度相关危险因素。而其余因素例如肿瘤细胞的分化程度、淋巴管瘤栓和血管瘤栓是否为阳性，可作为为评价潜在淋巴结转移的预测因素[18-21]。已有研究证实淋巴管和血管的侵犯增加了淋巴转移的风险，并使局部复发率增加超过25%[17]。

在几项研究中肿瘤的大小也与术后的复发有关，大于3 cm或4 cm的肿瘤在局切术后出现复发的风险更高。肿瘤占据肠腔如果超过40%，因为难以缝合缺损处(尽管有时可以不缝合缺损处)所以也不选用局部切除。此外黏液性肿瘤和溃疡型肿瘤具有较强的侵袭性因此一般也不考虑局部切除的方式。

四、直肠癌局部切除的技术手段与策略

局部切除术包括经肛门切除(transanal excision，Parks)、经骶尾部切除(transoccygeal excision，Kraske)、经括约肌切除(transsphincteric excision，Mason)和TEM。其中TEM手术因其具有微创、操作便捷、适应证广等优势，近年来发展迅速。TEM是将局部切除术的优点与内窥镜的优点结合起来，这种技术使术野暴露得更加清楚，更加精准的进行分离，同时更容易达到标准的切除范围，降低了切缘的阳性率，进而降低了术后的局部复发率。通过传统的局切和TEM可以发现，二者术后并发症的发生率相似，分别为15%和17%，但是TEM更容易达到完整切除(TEM和经肛局切分别为90%和71%，P=0.01)，其局部复发率更低(TEM和经肛局切分别为5%和27%，P=0.004)[22]。

局部切除术后并发症的发生主要取决于手术的难易程度和外科医生的技术水平，包括出血、感染、大便失禁、直肠阴道瘘、泌尿系感染、尿潴留、肛门括约肌损伤等，发生率在0%～22%之间[23]。除此之外，当直肠肿瘤位于较高位置时，由于术者视野小，为避免损伤前列腺、阴道或膀胱，致使肿瘤上端切除范围较小进而导致了切缘阳性的发生。虽然TEM手术优势明显，但也会导致上述并发症的发生，有研究表明实施TEM手术的患者术后便失禁的发生率与内窥镜的大小以及手术时间的长短呈正相关，但多在术后6个月以内得以改善[24]。TEM的并发症主要包括出血，暂时性控便能力下降以及尿潴留，少数患者出现直肠膀胱瘘或者直肠阴道瘘(发生率约10%)，在死亡率和吻合口瘘等严重并发症方面，局部切除的效果也明显优于根治性手术。

有学者提出可通过术前的新辅助治疗和术后的辅助治疗来降低局部复发率，尤其是对T1和T2期的患者且伴有不良的病理结果，在术后89个月内，接受辅助治疗的患者全部没有局部复发相对于未接受辅助治疗的患者76%没有复发[25-26]。有报道使用新辅助治疗后可使局部切除术的适应证扩大至cT2和cT3期的肿瘤，近期有报道称对于无淋巴结转移的T2和T3的患者来说新辅助治疗联合局部切除，是一种安全并且有效的治疗方法。但目前尚未达到共识[27-29]。另外新辅助和辅助治疗可能会导致一些相关并发症，如肛门失禁和排尿困难[29]。

直肠癌局切术与物理疗法(如直肠腔内照射、经肛电灼术)联合的作用尚未被证实。这种方法的风险很高，有研究证明局部存在复发的直肠癌会影响长期生存期。与此相关的研究尚未广泛的开展，有待于进一步的研究。

局部切除术后一旦出现复发，补救性的手术就显得尤为重要的，此时的复发与根治性手术后的复发存在生物学上的差异。由于局部切除没有对肠系膜淋巴结进行处理，因此局切术后复发主要位于肠壁，很少是肠腔外的盆腔复发。Friel等[30]报道了29例T1、T2期直肠癌局部切除术后的补救性手术，其中包括经腹会阴联合切除术、低位前切除术以及盆腔脏器切除术等，结果发现其中90%为肠壁复发，而仅有10%为单纯肠外复发。术后无病生存率为59%，平均术后随访时间为39个月。研究中还发现因切缘阳性和发生不可切除的肝转移6例(21%)无法达到根治的患者，一定程度上说明局部切除术后复发之后再行根治性手术可能会延误最佳治疗的治疗时机，进而再一次体现出术前评估和治疗方案选择的重要性。对于直肠局部切除来说，无论选择什么样的治疗方法，都应当考虑到术后复发的可能，因此需要严格的术后随访，争取早期发现病变进展，尽早采取措施。

当前，有关直肠癌局部切除仍然还有很多问题没有解决。目前认为有低危险因素的T1期直肠癌可以单纯采用局切的方法，而对于T2期或者伴有高危因素的T1期肿瘤来说则需要通过局部切除联合辅助治疗才能获得收益。但是许多人仍然认为此时根治性手术才是最佳的选择。无论是采取哪一种治疗方式，其宗旨是让患者在获得长期生存的前提下，最大程度地提高生活质量。我们也要清楚认识到局部切除术存在的诸多风险，切不可因“局切”而“局切，”为“微创”而“微创”，如何使患者在治疗上更大程度的获益才是我们应当追寻的目标。

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