某院提高疗案质量的做法

李敏 廖东初 王俊

(南京军区鼓浪屿疗养院，361002)

疗养档案(以下简称疗案)是疗养过程中诊疗文字记录的总称，是进行资料统计、信息反馈、临床研究和系统管理的重要资料，在临床、循证、健康评价和疾病预测等方面有着重要的作用，它直接反映疗养院的疗养质量和技术水平[1]。我院把疗案质量管理与持续改进作为工作重点，现就工作做法与同仁进行探讨。

1 资料与方法

1.1 对象 医务处护理部抽组四名高年资医护人员，按照“疗案质量检查评分表”对院2012年下半年归档606份疗案进行质控检查，≥90分为甲级疗案；≥95分的康复疗案为优秀疗案，保健疗案不参评；未达到甲级疗案的均为不合格，须退回重修。

1.2 结果 606份疗案中，甲级疗案567份，不合格39份，合格率为93.56%；优秀疗案32份，优秀率为8.4%；平均分为91.4分；另有98份因医护客观资料记录不一致、页面打印不清等问题退改。主要存在问题：所有疗案均未按期归档；有医嘱无相应执行记录及结果；内容书写不规范，存在克隆问题；康复疗案错写为健康保健疗案；医护记录不一致，如入院生命体征、体质量数值差异大；疗案顺序放置错乱；打印页面不清晰；上级医师签名缺漏等。

1.3 主要原因分析

1.3.1 思想上不够重视 与医院病案相比，疗案涉及医疗纠纷少，使用性较少，上级检查也较少，医务部门对疗案重视度不够，医务人员对疗案的重要性认识不足，思想上较为松懈，满足于完成即可，认为“反正没什么检查，查到了也没什么”，形成拖拉、松散、敷衍的风气，从质控结果上可以看出，大多问题都是人为粗心、疏漏、不认真所致，充分证明各级人员在主、客观上对疗案书写及质控均不够重视。

1.3.2 质控管理存在漏洞 我院由于人员编制问题，原疗案室医疗质控员病退后无接替人员，一年多来，疗案在院监控依靠各科主任的个人责任心与管理能力，而科主任事务性工作繁杂，基本沦为出院时审核；院终末质控以安排几名科主任抽查其他科部分疗案方式进行，无形中增加了科主任额外工作量，且碍于情面，质控检查往往较为敷衍，欠缺力度；因是部分疗案的终末质控，发现问题不全面，且无统计分析数据，医务部门质量讲评时缺乏科学性，仅能就发现的缺陷进行提醒、批评，相应的奖惩制度亦无法落实，质量讲评较为泛泛。

1.4 改进措施

1.4.1 建立健全管理网络 建立由医务处主任、护理部主任牵头负责的疗案质量管理委员会，从上而下抓管理及制度制定与落实；建立疗案三级质控体系，一级为科室疗案质控小组，抓好科室自控、在院疗案监控；二级为科主任质控；三级由三位副主任医师兼职及疗案员组成的院质控小组，对全部归档疗案进行终末质控，并不定期抽查部分在院疗案书写情况，每季度根据检查情况对全院疗案质量进行一次分析讲评并提出整改意见，持续改进。三级质控各司其职，又有机结合，切实提高疗案的内涵质量。

1.4.2 健全规章制度与考评办法 进一步修订完善疗案书写规范，按照电子疗案书写中常见问题，重新修订考评评分表，细化质控内容与扣分标准，并将护理文书考评及按期归档管理一并纳入检查评分表，使疗案考评更为整体性；制定疗案书写奖惩制度，实行奖优罚劣，将疗案质量纳入绩效管理，落实责任追究制，与立功受奖、职称晋升等切身利益挂钩。

1.4.3 不断强化疗案书写培训 组织全院医务人员学习新规章制度、疗案书写规范，并不断强化思想认识，提高重视度。除每年组织l～2次全员普训外，针对不同层次医务人员分批次分重点进行培训，如新进人员、进修人员等。

1.4.4 设计应用疗案终末质控管理Excel表 为了优化质控流程，便于将评分表内容进行汇总、统计分析，疗案室设计了疗案终末质控管理Excel表并应用，表格眉栏横向单元格依次为：序号、科别、疗案号、经管医生、质控者、总评分、问题点评、是否优秀及不及格疗案、是否退修、医护记录是否相符、是否按期归档及评分表各质控项目等。疗案员对归档疗案按月建表录入，并负责质控护理文书部分，通过局域网将月质控表发至三位医疗质控医师处，质控后即将Excel表发回疗案员，由疗案员进行月汇总、统计分析，提交报告，为疗案质量讲评提供依据。用数据评价全院月归档疗案终末质量，直观显示各科室、各医生疗案质量的高低、名次、薄弱环节、动态变化，保证了汇总统计数据的完整性与准确性、比较分析结果的深入性，促进管理制度化、数据化、规范化、科学化，提高了疗案书写质量，促进医疗护理质量改进。

2 结果

通过近一年的整改，本院的电子疗案书写质量明显提高，质量管理逐步走上严格、规范、合理的轨道，且已形成常态管理机制，取得了较好的成效。对2013年度归档1 824份疗案进行终末质控，仅17份不合格，合格率为99.07%，平均分为95.1分，其中优秀疗案238份，占总疗案数的13.05%；按期归档率100%，基本消灭医护记录不符及疗案克隆现象。

3 讨论

3.1 管理者重视起到决定性作用 火车跑的快，全靠车头带。没有管理层的高度重视，没有行政手段的干预，仅依靠医务人员的自觉性想做好工作是不够的。只有医务部门、科主任等管理者首先重视疗案书写，才能上行下效，加之不断完善规章制度，充分利用和发挥法规制度约束力，持续改进激励措施，如在开始阶段可以适当使用强制的手段，培训、强化质控、奖惩，形成良好的工作习惯，变被动为主动，充分利用和发挥各级医务人员的主观能动性，为疗案质量的提升提供有效动力[3]。

3.2 立足自身想办法解决问题 一味强调客观理由只会让工作停滞不前，问题越积越多，只有针对自身想办法，才能解决问题，如编制人员缺乏问题，一是用兼职津贴和补助解决；二是培养新型疗案管理人员[4]，促使疗案员由过去的“疗案保管员”向“院信息管理员”角色转换；三是建章立制，优化工作流程，减少质量管理的漏洞；再如解决专用质量管理软件缺乏问题，设计使用了Excel登统计表、汇总分析表，充分利用软件强大的数据处理功能，在条件不具备时，提前进行计算机管理。

3.3 要充分重视利用疗案科研价值 疗案是进行疗养统计、临床经验总结、疗养学研究和管理的重要资料，在教学、法律、健康评价和疾病预测等方面也有独特作用，其信息利用率在一定程度上与临床科研活动的活跃程度密切相关[5]，要让医务人员充分认识到疗案的科研价值，才能更好的重视疗案书写工作，不断提高疗案的利用率，这也是今后的努力方向。

[1]闫春草，石桦，钟伟.军队疗养院疗案管理存在问题及对策[J].中国疗养医学，2012，21(10)：896-897.

[2]杨兴辰，奚伟强，张学云，等.某院提高病案质量的做法[J].解放军医院管理，2011，18(10)：906.

[3]祝宏，黄广杰，郑守虎.电子病案书写质量管理做法[J].解放军医院管理，2011，18(6)：599-600.

[4]韩峰.疗案的质量管理[J].中国疗养医学，2009，18(1)：24.

[5]张凌，张向阳，刘延.病案信息研究与临床科研工作[J].中国病案，2011，12(8):9.