从肝脾理论探讨小儿多发性抽动症施治

杨志华

(1.甘肃省中医院，兰州 730030；2.天津中医药大学，天津 300193)

多发性抽动症，又称抽动-秽语综合征、Tourette综合征(TS)，是儿童期较常见的神经精神性疾病，表现为头面部、躯体、四肢的多发性肌肉抽动和(或)发声抽动为主要症状，并伴有不自主发声、语言障碍以及行为障碍。中医古籍对本病无相应的病名，根据临床表现特征，将其归属于中医“肝风”、“抽搐”、“慢惊风”等范畴。其发病多与遗传、神经递质失衡、心理等诸多因素有关[1]。以5～7岁发病者最多，病程在1年以上。目前众多医家对其的病因病机、证候学、辨证规律、疗效等方面进行了积极有效的探索，相关临床研究不断深入，笔者仅从中医基础相关理论结合小儿生理、病理特点，探索肝脾理论在本病的表现和相应的辨证施治。

1 病因病机

1.1 肝脾二脏与小儿生理、病理特点 《黄帝内经》把对肝脾的认识，以“五行”学说为基础，将土、木相联系的自然现象与脏腑组织官窍及情志结合起来，这种五行结合理论亦被称为“四时阴阳五脏”[1]，具有中医整体观的思想。小儿体属纯阳，肝常有余，易兴奋、易激动、多动任性[2]，脾常不足，阳动有余，而阴静不足，同时小儿为稚阴稚阳之体，易发生阴阳失调。肝主筋，开窍于目，主疏泄及气机升发，肝常有余则易于引动肝风，即对应“风胜则动”、“诸风掉眩，皆属于肝”之说，出现皱眉、眼睑眨动、耸鼻子、张口歪嘴等症状；脾主肌肉，为后天之本，气血生化之源，脾常不足，气血生化无源，肢体肌肉无以濡养，主要表现为眼睑、四肢肌肉不自主抽动。现代社会家庭，大多为独生子女，家长的过分溺爱、学习压力、生活环境中不良因素的影响，家长对孩子交流甚少，使得孩子情绪化日益明显，心理承受能力减弱[3]，导致小儿肝气郁结，失于疏泄，气机郁滞，日久积而成风，最终导致肝风内扰之候。小儿脾常不足，加之偏食、贪食、易致脾胃功能不足，脾失健运，水谷精微不化，停聚中焦，积而成痰，日久化热成风，风痰相搏，上扰于清窍、头面，出现眨眼、眼睑抽动，努嘴、吸鼻子等症状，现代社会患儿喜食肥甘厚味，嗜食寒凉，感染后滥用抗生素，均导致患儿的脾虚体质明显；而长时间看电视、打游戏，久坐伤肉，脾主肌肉，久坐不动，血流不畅，肌肉僵硬、酸痛、萎缩，使肌肉失去力量和弹性而发生痉挛[4]。

1.2 脾虚痰聚、肝风内动是小儿抽动症的病机所在 多发性抽动症的病因是多方面的，其发作和五脏均有关系，但主要和肝脾关系密切。根据中医学理论，凡在疾病发病过程中，因为阳盛，或阴虚不能制阳，阳升无制，出现动摇、眩晕、抽搐、震颤等病理反映，即是风气内动的具体表现。不论哪个部位的抽动，均与“风邪”有关，“风为阳邪，其性善行而数变”，其特性流动急速，变化迅速，部位不固定，所以临床上多发性抽动症表现为多处部位(不固定性)，伴有反复发作的抽动症状。风性轻扬上飚，巅顶之位，仅风可触，故头面部的各种抽动症状多见。风有内风与外风之分，内风是抽动症发生的重要因素。风属肝，脾为生痰之源，风和痰在病理上较为密切，既可因风生痰，亦可因痰生风，风痰合邪横窜经络，故可出现鼓肚子、抖脚等症状。因此，风、痰是抽动症的主要病理因素。肝脾为子母之脏，小儿时期“肝常有余，脾常不足”，且脏腑娇嫩，气血未充，易为外邪所侵，若饮食失节，一方面伤及脾胃，脾失健运，运化功能失职，水谷聚而为痰，痰郁而化热化风，风痰合邪，上犯清窍，发为本病，正如《医宗必读》[5]云：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，凝聚为痰”。另一方面脾虚气血不充，水谷不能化为精微，肌肤五脏无以濡养，《古今医统大全》[6]：“脾土虚弱，肝木乘之，故筋挛而作搐。”肝主筋，开窍于目，脾土虚弱，肝木乏于制约，则出现频发眨眼、摇头、扭颈、耸肩等肝风内动的表现；肝气过旺，肝木乘土，脾虚土衰，则气血生化之源不足，不能温养肌肉四肢，则肌肉挛缩而颤，出现努嘴、咬唇、口角抽动，流窜经络则挺胸鼓肚、肢体抖动。因此，脾虚痰聚、肝风内动，是抽动症的主要病理机制所在。

2 辨证施治

对于抽动障碍的发病机制，一些医家认为土虚是其根本，肝风动则是其表现出的临床症状，治疗当以治本[7-8]。更多的人倾向于从肝论治，认为急则治其标，当以平肝潜阳为先[9-10]。亦有医家主张阶段性治疗，急则治其标，缓则治其本[11]。

马融教授通过多年临床实践，结合专业理论，认为脾虚肝旺是本病发生的根本病机，肝亢易生风，风盛则肢体、肌肉抽动，表现为：四肢、躯干、甚至面部肌肉抽搐挛急，脾虚则运化无力，湿郁中焦，日久蕴湿生痰，风痰相合，阻于经络，流窜全身出现秽语、喉中异样叫声等症状，且容易引起本病反复发作、迁延难愈，因此，运用清肝熄风、疏肝健脾法是治疗抽动症的根本治法。在临床治疗中多应用天麻钩藤饮合甘麦大枣汤加减。天麻钩藤饮原方去栀子、黄芩、牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神，加用僵蚕、桑枝、菊花、生龙牡、枳实、芍药合甘麦大枣汤组成基本方。方中天麻、钩藤主入肝经，为君药，用以平肝熄风；石决明专入肝，与菊花相伍，清肝热、平肝阳以助熄风，与白芍相伍以柔肝养肝，缓解筋脉拘挛；缓筋脉拘急之症；生龙骨、生牡蛎为臣药，配合君药以加强平熄肝风之效，缓解患儿脾性焦躁易怒、急于宣泄情绪等症状；僵蚕可入络熄风止痉；桑枝微苦，入肝经善达四肢经络，用于治疗肢体麻木之症；使以枳实归脾经，宽中理气，破气除痞，气行风自灭；佐以甘草、浮小麦、大枣，三味药甘润调中、养心安神，既可防止肝旺乘脾，又可滋润脏气，导师常在运用此方治疗局部抽动的患儿，若出现鼻子抽涕，可加辛夷以祛风止痉、通鼻窍；若出现肢体抽动，可加伸筋草、木瓜、忍冬藤以舒筋活络，养血祛风；若出现秽语，喉中异样叫声，则加胖大海、金果榄、玄参、射干以清热利咽；缓解喉肌痉挛，若出现其他部位的抽动，可用全蝎、蜈蚣以加强入络熄风止抽之功效。将此方应用于脾虚肝旺型小儿抽动症，效果颇佳。

3 病案举例

王某某，男，4岁3月。2014年02月01日初诊。主诉：间断性眨眼伴清嗓子1年余，肢体及面部抽动10月余。现病史：家长代诉1年前无明显诱因出现眨眼、清嗓子，就诊于当地社区诊所，诊断为“结膜炎”，予以“妥布霉素”滴眼液，治疗1周后效不佳，家长再未予以重视，继而出现面部及肢体抽动，偶有努嘴、耸肩、吸鼻子症状，遂就诊于“天津中医药大学第一附属医院”，诊为“抽动障碍”，给予“熄风胶囊”，药后效佳，偶尔上感后症状明显。1个月前因上课纪律性不强，经老师批评教育后出现眨眼睛、鼓肚子，发作频繁，未予诊治。现症：眨眼、清嗓子、喉中发“吭”声、吸鼻子、耸鼻子、努嘴、耸肩、急躁易怒、偶有秽语，注意力不集中，小动作多，眠欠安，二便调。舌淡红，苔白，脉平。诊断：抽动障碍，证属脾虚肝旺。处方：天麻12 g，钩藤12 g，石决明10 g，桑枝8 g，菊花10 g，生龙牡各12 g，僵蚕10 g，青葙子10 g，浮小麦15g，枳实10 g，芍药12 g，射干10 g，金果榄10 g，玄参15 g，伸筋草10 g，木瓜10 g，蜈蚣5 g，大枣3枚，甘草5 g。14剂，水煎取汁250 mL，日一剂，分次服用。嘱家长要多鼓励、少责骂、注意饮食、作息规律。二诊：药后眨眼、清嗓子症状明显改善，在过于激动、紧张时仍眨眼、吸鼻子、耸肩，脾气较前温顺，纳可，二便正常，寐安。舌淡红，苔白，脉滑。继予前方，去枳实、大枣、蜈蚣，加辛夷10 g，葛根10 g。煎服同前。三诊：偶有耸肩，努嘴，余症状消失，脾气好转，眠安，上方去僵蚕，加全蝎继服14剂，诸症消失，随访至今，未再复发。

4 讨 论

肝为风木之脏，以阴为体，以气为用，体阴而用阳。体阴是言其藏血之功能，具有滋养肝阳的作用，使肝阳不至于过亢；肝用阳是指肝以气为用，发挥着疏泄升发的功能。脾为后天之本，气血生化之源，土虚则木摇。二者在生理功能上相互配合，共同在调节人体气机、消化吸收、气血运行及水液代谢过程中发挥重要作用。根据小儿生理特点，“肝常有余”、“脾常不足”，以“百病皆由痰作祟”、“诸风掉眩，皆属于肝”为学术指导思想，多认为小儿多发性抽动症主要病机为脾虚痰聚、肝风内动。目前多以健脾化痰、平肝熄风为本病主要治疗法则。现代研究显示中医肝脏与神经-内分泌-免疫网络存在一定的联系[8]，为调节人体心理应激反应的核心。有研究表明：临床上土虚木亢型多发性抽动症患儿病程较长，且均有免疫力较低、抽动症状易反复等特点，一部分患儿抽动症状可延至成年，若不及时治疗，会严重影响其学习、工作和生活[12]。因此，将传统肝脾相关理论应用于小儿多发性抽动症的治疗，具有副作用小、疗效持久、复发率低等优势，并且在改善体质、提高免疫方面也有一定作用，值得临床推广应用。

参考文献

[1]李 花. 中医肝脾相关的理论和应用研究[D]. 湖南中医药大学, 2010.

[2]崔 霞, 王素梅. 肝与儿童多发性抽动症发病的关系[J]. 中国中西医结合儿科学, 2011, 3(5): 389-390.

[3]陈秀梅, 郭敏玲, 杨丽新. 多发性抽动症发病相关因素的调查研究[J]. 中国中西医结合儿科学, 2011, 3(5): 385-386.

[4]马丙祥, 杨亚丽. 从肝脾论治小儿多发性抽动症[J]. 中国中西医结合儿科学, 2011, 2(5): 116.

[5]明·李中梓. 医宗必读[M]. 天津: 天津科学技术出版社, 1999: 349.

[6]明·徐春甫. 古今医统大全(下册)[M]. 北京: 人民卫生出版社, 1991: 869.

[7]李华伟, 马丙祥, 冯 斌, 等. 补脾止痉汤治疗小儿多发性抽动症的临床研究[J]. 中医学报, 2011, 26(9): 1091-1093.

[8]齐金娜, 刘 虹. 陈宝义教授从肝脾论治小儿抽动障碍经验[J]. 长春中医药大学学报, 2012, 28(1): 60-61.

[9]邹治文, 文 胜. 从肝论治多发性抽动症400例[J]. 中华中医药杂志, 2006, 21(1): 38-39.

[10]李 亮, 朴 香, 魏小维. 针刺治疗儿童抽动障碍32例临床观察[J]. 长春中医药大学学报, 2012, 28(1):131-132.

[11]朱 薇, 封玉琳. 封玉琳标本兼顾治疗抽动-秽语综合征经验[J].长春中医药大学学报,2012,28(5): 802-803.

[12]王宪龄, 崔姗姗, 张 影, 等. 肝主疏泄理论的应用及其整体调节作用探析[J].中医研究,2010,23(9): 4-6.