轻度肾功能不全患者使用碘对比剂的安全措施探讨

2014-01-21曹红霞梁改琴贾有福

中国优生优育 2014年5期

曹红霞，梁改琴，贾有福

(甘肃省中医院，兰州 730050)

对比剂肾病(contrast-induced nephropathy, CIN)是对比剂诱发的一种易被忽视的血管造影后不良反应，目前尚无特效疗法[1]。在医院获得性肾功能不全的病因中位居第3位，仅次于肾灌注不足和肾毒性药物[2]。CIN将延长患者住院时间，给患者增加额外医疗费用，而且少数患者可发展为严重的肾功能衰竭，甚至导致血液透析、肾移植及死亡。笔者对在我科行CT增强扫描的216例糖尿病患者采取了针对CIN的安全措施，旨在探讨CIN的预防方法，现将其报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2013年2月至2013年11月在我科行64排螺旋CT增强扫描的糖尿病患者216例，其中男126例，女90例，年龄26～76岁，平均年龄52岁。上腹部增强92例，盆腔增强80例，胸部增强36例，头颅增强8例。所有患者均存在轻度肾功能不全(GFR 30～59 ml/(min·1.73m2))；排除标准：碘过敏者,高度过敏体质,有严重心肺功能不全的患者,禁水伴严重脱水患者,肾功能损害面积达到75%以上者。

1.2 扫描方法所有使用碘对比剂患者依检查部位设置不同参数。所有患者均取仰卧位，选用粗大的20G静脉留置针，提前将静脉留置于血管内，并抽取对比剂原液1 ml静脉注入，观察有无过敏症状发生，患者有无不适。先进行平扫，注射对比剂后进行动脉期、静脉期和延迟期扫描。注射对比剂速度为2.5～3.0 ml/s。

1.3 使用仪器扫描仪为LightspeedVCT64排螺旋CT机(美国GE公司)，高压注射器为江苏亚泰公司生产的JL-100F高压注射器操作系统，配套设备有100 ml注射筒、U形吸管。

1.4 安全措施

1.4.1 用药前停用肾毒性药物对轻度慢性肾功能不全患者造影前停用非甾体抗炎药物，造影当天停用血管紧张素转换酶抑制药物，造影前48 h停用二甲双胍类降糖药物[3]。

1.4.2 规范化使用对比剂对比剂选用GE公司生产的非离子型单体对比剂碘克沙醇(威视派克)，规格为50 ml ∶13.5 g (I)，给药途径均为肘正中静脉给药；给药前将对比剂加热至37℃；给药速度为：2.5～3.0 ml/s；给药剂量按1.5～2.0 ml/kg计算。

1.4.3 合理水化在给慢性轻度肾功能不全患者做CT增强扫描前尽可能采取静脉补液的水化方式，以达到对比剂在体内的黏稠度。患者在检查前12 h起以1 ml/(kg·h)的速度静脉输入生理盐水至CT增强扫描后或者介入术后12 h。同时要求患者在检查时适量饮水，静脉补液量与速度依据患者体质量、尿量、尿比重及患者心肾功能进行个体化调整，尽可能使患者充分水化治疗[4]。

1.5 CIN诊断标准采用欧洲泌尿生殖放射协会(ESUR)对比剂安全性委员会的定义：使用对比剂48～72 h之内血清肌酐较基线水平升高25.0%或血清肌酐升高0.5 mg/dl(40 μmol/L)以上为特征的肾功能损害，或血清肌酐相对值超过25.0%却无其他原因可以解释[5]。

1.6 观察指标检查前2 d内和造影后第3天、第7天的血肌酐，依据CIN标准，统计CIN发生例数。

2 结果

216例患者中，造影前2 d血肌酐均正常，造影后3 d血肌酐异常者12例(5.56%)，造影后7 d血肌酐异常者14例(6.48%)，均低于相关文献报道的慢性肾功能不全患者使用对比剂的CIN发病率(12.5%)[6]。

3 讨论

对比剂肾病是一种易被忽视的血管造影后并发症，目前尚无治疗方法，关键在于预防[7]。近年来，随着医疗技术的进展，介入诊疗范围增大，检查人数日趋增多，CIN的发病率也随之增高。据文献报道，基础肾功能不全者是首要的独立危险因素，肾功能正常人群CIN发生率大约0.6%～2.3%，肾功能不全的患者中，CIN的发生率明显增加，而且与肾功能损害程度密切相关[8]。本研究中，我们排除了肾功能损害面积达到75%以上的患者，考虑到其肾脏已不能正常排泄药物，以免对比剂对肾小管产生损害。

老年人作为一个特殊群体，一方面常存在糖尿病、脂代谢紊乱、冠心病等多个危险因素，另一方面其肾功能随年龄增长逐年下降，发生CIN的概率相对增高。孙晓楠等报道60岁以上人群对比剂肾病发生率为11.52%，明显高于30～59岁人群CIN发生率(3.45%)。糖尿病作为CIN的独立危险因素[9]，占CIN总发病率的5.7%～29.4%，糖尿病患者的基础血肌酐为132.6～601.1 μmol/L时CIN发病率为8%～92%[10]。以上高风险患者应该在对比剂给药前24 h停用潜在的肾毒性药物[11]。目前有明确升高CIN风险的药物包括：非甾体类抗炎药、氨基糖苷类、双胍类降糖药、环孢霉素、他克莫司和两性霉素B等。

肾毒性反应的发生和对比剂的用量有关[12]。对比剂限制量(Vmax)计算公式为：Vmax(ml)=W×5/血肌酐(mg/dl)，W为体质量(kg)。对比剂用量一般按2 ml/kg体质量计算，最大推荐对比剂用量<5 ml/kg，减少对比剂用量可降低CIN的发病率。Cigarroa等提出对比剂用量不得超过300 ml。一项大规模研究发现，当对比剂剂量低于100 ml这一临界值时，不会发生需要透析的CIN[13]。因此，我们在给患者使用对比剂时，尽可能的选用低剂量对比剂，以不影响诊断为准。

有研究显示，应用高渗对比剂后，肾组织活检可见局灶性或弥漫性近端肾小管细胞质空泡形成，这是对比剂肾细胞毒性的最直接证据，也是渗透性肾病的组织学特征[14]。对比剂除自身会增加氧自由基外，还能通过降低肾皮质抗过氧化氢酶和超氧化物歧化酶的活性，增加氧自由基生成。此外，高渗对比剂还会破坏上皮细胞的完整性，阻塞肾小管，并导致免疫反应。研究显示，高危人群中低渗对比剂组CIN发病率为12%，高渗对比剂组为27%[15]。因此应尽量选择低渗透压和低黏度的非离子型对比剂。本研究中，我们选用低浓度的对比剂，以减少因高浓度对比剂对肾脏产生的毒性。对比剂黏度会增加其在肾脏的停留时间及浓度，并通过改变肾集合小管的压力来影响肾小球滤过率。因此我们在使用低渗性对比剂后，并将对比剂加温接近人体温度，即刻减轻对比剂对血管壁的刺激，还可降低因高黏度对比剂对肾小管阻塞而损害肾脏排泄功能。

水化治疗是减少对比剂肾病发生率的有效方法，造影前通过静脉或者口服大量补液，可稀释血液黏稠度，纠正脱水。造影前后合理水化，可减轻对比剂对肾小管细胞的直接毒性，减少对比剂在体内的停留时间。水化标准是使尿量达到150 ml/h，当达到理想的尿量后，对比剂肾病发生率可下降50%[16]。因此，我们在使用对比剂前给予了患者充分水化，通过静脉、口服补液，以期降低CIN发生率。本研究216例患者中，造影后3 d血肌酐异常者12例(5.56%)，造影后7 d血肌酐异常者14例(6.48%)，低于相关文献报道的慢性肾功能不全患者使用对比剂的发病率(12.5%)[6]，效果良好。

目前临床上对CIN尚缺乏有效的治疗方法，造影前应对患者基础病变加以纠正，改善相关危险因素，严格掌握适应证，必要时放弃造影检查，选用其他检查手段替代造影检查。慢性肾功能不全患者作为对比剂肾病一项独立危险因素，在使用对比剂时应格外谨慎。严格控制对比剂总量、对比剂浓度、对比剂黏度、给药方法，造影前后充分水化，积极采取预防措施，严格病例筛查，积极纠正并发症，可以降低CIN发病率。

参考文献

[1]吴学胜. 碘造影剂肾病及预防[J].河北北方学院(医学版),2010, 27(1):28.

[2]王忠凯. 对比剂肾病早期肾损害标志物的研究进展[J].心血管病学进展,2010,3(13): 416-418.

[3]侯湘玲, 刘慧. 大剂量阿托伐他汀对冠状动脉介入术后对比剂肾病的影响[J]. 中国老年学杂志, 2013, 33(19): 4834-4836.

[4]刘慧, 侯湘玲. 冠状动脉介入术前应用大剂量阿托伐他汀对造影剂肾病的影响[J].现代中西医结合杂志, 2012, 10(28): 3113-3115.

[5]李羡颜.对比剂肾病防治的研究进展[J].中华临床医师杂志, 2013, 7(9): 160-161.

[6]吉俊, 丁晓强, 邹建洲, 等. 造影剂对慢性肾功能不全患者肾功能的影响[J].中国临床医学, 2005, 12(6):1051-1053.

[7]侯湘玲, 刘慧. 不同水化方法对冠状动脉介入术后造影剂肾病的临床观察[J]. 中华临床医师杂志, 2011, 5(13): 3968-3970.

[8]周力, 陈辉. 对比剂肾病发病机制及策略研究进展[J]. 实用医学杂志, 2009, 25(22): 3733-3734.

[9]孙晓楠, 程庆砾. 老年人造影剂肾病发生的相关危险因素[J]. 临床肾脏病杂志, 2007, 7(2): 67-68.

[10]吴晓凤, 宋光明, 丁全福. 对比剂引起的肾损伤:发病机制及预防[J].武警医学院学报, 2010, 3(19):226-229.

[11]杨鲲, 刘文娴, 任伟. 不同水化方案预防冠状动脉介入术后造影剂肾病的临床研究[J]. 中国医药 ISTIC, 2012, 7(6): 5314-5315.