腹腔镜初学者如何缩短学习曲线

刘正

随着医学的发展，现代外科已经进入微创外科和功能外科时代，最具代表性的就是腹腔镜技术，腹腔镜技术的发展日新月异，被普遍应用于外科手术中[1]。目前，大多数医院均能够开展腹腔镜手术，但发展水平参差不齐，亟待规范化的培训和推广。笔者就腹腔镜技术的现状、学习曲线的特点以及初学者可能遇到的一些问题进行探讨，希望有助于初学者尽快掌握腹腔镜技术。

一、腹腔镜手术的现状分析

腹腔镜手术优势明显，比如创伤小、恢复快以及良好的美容效果，并且其远期疗效并不劣于传统手术，有着良好的社会效益和经济效益，现在绝大部分外科手术均能在腹腔镜下完成，适应证不断得到拓展。腹腔镜手术其腹腔内操作基本与开腹手术无异，它的生理学基础在于减少炎症和免疫应答反应；术后恢复快的重要原因就是腹壁切口小，损伤轻微。由于腹腔镜的放大作用和超声刀损伤小的特点使得手术可以在重要部位的附近进行解剖，清扫更精细，更彻底。一般来说，早、中期的结直肠癌是腹腔镜结直肠癌切除术理想的适应证。随着大样本随机对照试验研究的完成，腹腔镜手术在胃肠道肿瘤治疗中的根治性、安全性、术后长期疗效有望得出更有力结论，其应用将越来越广泛，甚至可能成为治疗胃肠道肿瘤的“金标准”手术。

国内的腹腔镜手术虽起步较晚，但近年来，在一大批高水平的腹腔镜专家带领下，发展势头迅猛。但同时很多医院虽然也购置了腹腔镜设备，但是由于种种原因未能顺利地开展腹腔镜手术，从而造成了设备的闲置和浪费。分析其中的原因，初学者未能掌握腹腔镜手术技术是重要的因素。

二、学习曲线定义及特点

学习曲线是指在不断学习中逐步完成并熟练掌握某一项技能的过程，一般认为腹腔镜学习曲线包括快速上升期和平台期两个阶段[2]，快速上升期为30～100例，平台期则代表腹腔镜技术趋于熟练和稳定，以腹腔镜下结肠切除术为例，经过100例术者即进入平台期，手术时间、中转开腹率、并发症、出血量均达到相对稳定的状态，即术者已进入学习曲线的平台期[3]。

在学习曲线阶段，一定要在有经验的医师指导下进行，不能急于求成。各类腹腔镜手术的学习曲线不同，每位医生的动手能力和悟性也不尽相同，学习曲线是每位初学者的必由之路，只有经过科学规范的培训，才能逐渐成长为一名合格的临床腹腔镜外科医师。

三、学习曲线阶段的问题

腹腔镜初学者通常是具有一定开腹手术经验的医生，刚开始接触腹腔镜手术的时候手术所花时间很长，极易疲劳，不如传统的开放手术便捷。而且由于腹腔镜手术手眼分离的特点，经常找不到操作器械和组织，进行分离和缝合非常“笨拙”，易于产生烦躁的心理。这些诸多不利因素往往会影响初学者完成腔镜手术的信心，使得很多初学者在初始阶段就放弃了进一步学习的机会[4]。另外，由于缺乏正确的引导和技术指导往往会造成手术并发症增多[5]。在手术出现并发症后，想当然地认为相对于腹腔镜手术而言，开放手术更安全更简单，往往会产生了畏难情绪形成恶性循环。

目前，大多数医院尚不具备完善的腹腔镜培训中心，许多腹腔镜初学者通常需要到外院进修学习，在回到医院自行开展腹腔镜手术都会遇到诸多问题，例气腹建立不佳，造成操作空间太小；术者、助手、扶镜手的器械相互干扰影响操作和观察；术者、助手、扶镜手之间缺乏默契，配合生疏。因此，需要初学者树立信心，克服急躁情绪，打破开放手术的思维定势，只要持之以恒，按照科学、规范的培训方法，一定可以掌握腹腔镜技术。

四、应对策略

1.发挥团队作用：腔镜技术是一项团队的工作，注意团队合作是关键。这就需要初学者建立熟悉和固定的腹腔镜团队，通过团队的合作，在不断的配合及交流中，积累经验，总结不足，互相鼓励，才能够缩短学习曲线[6]。

2.建立立体的解剖思维：腹腔镜手术与开腹手术的入路不同，需要熟悉的解剖结构和关系不同，术者所面对的空间视角也不同，例如在腹腔镜结直肠手术中，有些解剖结构在开放状态下是不需熟悉的，但做腹腔镜手术中，如果稍有不慎，就可能会造成副损伤从而引起并发症，因此，在腹腔镜操作中，术者需要再次熟悉解剖，建立立体的解剖思维。

3.科学合理的学习和训练：腹腔镜手术是二维图像下进行的操作，手-眼分离，缺少触觉，目前的3D腹腔镜能提高立体感，掌握腹腔镜下的操作是需要通过不断的实践和学习，最常用的方式是模拟训练，从而熟悉在各种器械的操控，熟练转换不同的视角，能够完成简单的操作[7]。在实际手术操作中，要循序渐进，先作为助手参加手术，学习手术配合和扶镜，从简单的手术操作开始学习。对于初学者而言，手术录像和现场手术的观摩是重要的学习手段，通过不断的观看手术录像熟悉解剖结构和手术步骤，观摩现场手术的优点是可以身临其境地体会术者的操作技巧，还能够与术者面对面交流。

总的来说，在微创外科和功能外科时代，外科手术的原则是在确保安全、准确和彻底清除病变组织的前提下，通过优化手术入路、改进手术操作以及应用先进器械设备等措施，减少手术创伤，降低对患者的创伤，使患者在最短的时间恢复正常生活与工作。腹腔镜医生需要经过规范、严格的培训，缩短腹腔镜学习曲线，合理地筛选适应证，手术中出现了副损伤或者并发症就应及时中转处理，中转并不意味着手术的失败，是为了保证患者的医疗安全，才能够使患者最大程度获益。

[1] 王锡山.结直肠肿瘤治疗的微创和功能外科理念在实践与探索中前行.中华结直肠疾病电子杂志,2013,2(3):106-108.

[2] Mittermair C,Schirnhofer J,Brunner E,et al.Single port laparoscopy in gastroenterology and hepatology:A fine step forward.World J Gastroenterol,2014,20(42):15599-15607.

[3] Foglia CM,Blackwood S.Micro-laparoscopic Colectomy:Initial Experience.J Gastrointest Surg,2014.

[4] Araujo SE,Seid VE,Klajner S.Robotic surgery for rectal cancer:Current immediate clinical and oncological outcomes.World J Gastroenterol,2014,20(39):14359-14370.

[5] Sood J.Advancing frontiers in anaesthesiology with laparoscopy.World J Gastroenterol,2014,20(39):14308-14314.

[6] Handu AT,Jadhav V,Deepak J,et al.Laparoscopic pyloromyotomy:Lessons learnt in our first 101 cases.J Indian Assoc Pediatr Surg,2014,19(4):213-217.

[7] 池畔,林惠铭.腹腔镜结直肠癌根治术学习曲线.中华胃肠外科杂志,2004,7(5):372-374.