小切口LISS钢板治疗高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折

王 渊，张智勇，杨旭东，孟庆丰，陈 亮

小切口LISS钢板治疗高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折

王 渊，张智勇，杨旭东，孟庆丰，陈 亮

目的探讨小切口LISS钢板治疗高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 回顾性分析2007年8月至2013年6月蚌埠医学院附属淮北矿工总医院收治的48例高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者的临床资料，均采用股骨LISS钢板倒置小切口治疗。记录手术时间、出血量、骨折愈合时间、末次随访髋关节功能Harris评分等指标。结果48例患者随访10～70个月，平均随访时间41.3个月。骨折均获愈合，愈合时间5～12个月（平均6.8个月）。末次随访时髋关节Harris评分优30例、良17例、可1例，优良率为98%。结论小切口股骨LISS钢板操作简单，骨折愈合率高，髋关节功能恢复良好，适合用于高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者的治疗。

股骨骨折；骨折固定术，内；骨板；骨质疏松；老年人

老年患者股骨粗隆间骨折发生率较高，往往伴有骨质疏松症、高血压、糖尿病等老年慢性疾病，如何治疗高龄股骨粗隆间骨折，迄今还没有十分令人满意的方法。2007年8月至2013年6月我科采用股骨远端微创内固定系统（less invasive stabilization system，LISS）钢板倒置小切口治疗48例老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者48例，男28例，女20例；年龄75～ 93岁，平均年龄79.6岁。左侧26例、右侧22例。按Tronzo-Evans分型[1]：Ⅱ型12例、Ⅲ型18例、Ⅳ型12例、V型6例。致伤原因：车祸伤23例、跌伤25例。对伴有严重骨质疏松、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病等内科疾病的患者，入院后给予皮肤牵引，积极治疗内科合并症，待病情稳定后尽快手术。手术时间为伤后2～7 d，平均手术时间3.6 d。

1.2 手术方法

持续硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取仰卧位，患侧髋部适度垫高，以便于内固定操作。触摸、确认股骨大粗隆，于其中线偏后纵行切开皮肤约5 cm（肥胖者适度延长），沿后外侧径路显露股骨大粗隆。参考钢板长度，于钢板尾端倒数2～4孔处纵行切开皮肤，钝性分离，直至股骨外侧面。外展、牵引患肢，闭合复位。将对侧股骨远端LISS锁定钛合金钢板（山东威高或厦门大博颖精公司）倒置，从股骨大粗隆处切口插入、贴附于股骨外侧，钢板膨大端覆盖股骨大粗隆，并适度后置（下缘与股骨粗隆后缘一致），钢板顶点与股骨大粗隆尖平齐；钢板远端位于股骨外侧面中央。C型臂X线机透视骨折复位情况及钢板位置满意后，钢板两端拧入导筒，通过导筒钻入直径2.5 mm克氏针（近端2根、远端1根）固定骨折及钢板；再次透视确认骨折复位情况及钢板位置（如不符合要求，拔除克氏针予以调整），钢板两端锁定螺钉固定（近端4～6根、远端3根）；第三次透视骨折复位、螺钉长度满意后，冲洗缝合，放置引流管。

1.3 术后处理

术后常规预防性应用抗生素和低分子肝素，继续治疗高血压、骨质疏松等原发疾病。1～2 d后拔除引流管，开始下肢屈伸功能锻炼。出院1个月复查X线片，后每3个月复查1次。根据骨折愈合情况决定主动功能锻炼情况，待骨折临床愈合后患肢逐渐负重行走。

1.4 观察指标

记录手术时间、出血量、骨折愈合时间、并发症发生情况；末次随访时采用Harris评分标准[2]进行髋关节功能评价：优：90～100分；良：80～89分；一般：70～79分；差：70分以下。

2 结果

本组患者平均出血量116 mL（60～220 mL），平均手术时间60 min（55～80 min），手术切口均Ⅰ期愈合。早期并发症：肺部感染2例、应激性溃疡l例、下肢深静脉炎2例、脑梗塞2例，经积极治疗均痊愈出院。

所有患者获得随访，随访时间10～70个月（平均41.3个月）。X线片示骨痂出现时间为4～10周（平均6周），骨折愈合时间为5～12个月（平均6.8个月）。术后因过早下地负重行走，钢板断裂1例，更换钢板后顺利愈合；均未出现骨不连、螺钉脱出、断裂及股骨头坏死等并发症。末次随访时髋关节Harris功能评分：优30例、良17例、可1例，优良率98%。

3 讨论

3.1 高龄股骨粗隆间骨折治疗方式的选择

股骨粗隆间骨折属于关节囊外骨折。虽然该处血供丰富，骨折修复能力强，一般极少不愈合，但高龄患者骨折前往往已存在多种慢性疾病，再加上骨质疏松这一关键因素，选择风险小、疗效佳、并发症少的理想治疗方法并非易事。

3.1.1 保守治疗 牵引、卧床等保守治疗往往无法使骨折处获得良好复位和坚强固定，常出现患肢外旋、短缩，髋关节内翻畸形等并发症；长期卧床延缓了骨折愈合的进程，还常带来并发症风险，死亡率高。目前非手术治疗主要适用于骨折前活动能力很差、丧失行走功能，或一般情况太差、无法耐受手术的老年患者。

3.1.2 手术治疗 关节置换术治疗重度骨质疏松、移位严重的高龄股骨粗隆间骨折效果满意，但此类病例股骨大小粗隆多已粉碎、移位，安置假体的骨性标志不明确，术中需要首先将其复位固定，手术时间长，创伤大，术后并发症较多，通常只作为内固定手术的一种补充手段，在患者合并股骨头坏死或骨折闭合复位困难、内固定难以稳固、内固定失败需要翻修等情况下才考虑采用。

内固定治疗则可简单分为髓内固定和髓外固定。理论上髓内固定更符合生理负重力线，能提供早期负重及功能锻炼，更适合治疗不稳定骨折合并外侧壁骨折的患者。但术中为获得良好复位，需要反复透视[3]，放射线暴露时间较长；股骨近端防旋髓内针固定严重骨质疏松性骨折或治疗后内侧粉碎性骨折患者时，存在颈干角丢失、金属钉切割出股骨头[4]等并发症，髋内翻的风险增加；此外，髓内钉置入时易损伤臀中肌肌腱，可引起髋部疼痛不适及大腿前侧疼痛[5]。髓外固定中的动力髋螺钉临床上使用较早，对骨折端具有静力和动力加压作用，曾被奉为金标准[6]。但该固定属于偏心固定，如果骨折外侧皮质不完整，固定后极易再次因移位而导致复位丢失；而内侧骨皮质不完整时则钢板容易断裂。另外，骨折主要依赖于最上端的光滑顶钉固定，而该处骨质疏松，钉尾端的固定难以稳定，极易发生螺钉松动、钉尖切割、股骨头旋转甚至肢体短缩。

锁定钢板与传统的加压钢板不同，其锁定螺钉、钢板的一体化设计保证了螺钉在长骨轴向与成角方向上的稳定，有效降低术后复位丢失的风险，减少内固定物松动[7]。

3.2 股骨LISS钢板的优点

股骨LISS钢板除拥有上述锁定钢板的特性外，在治疗股骨粗隆部骨折时还有诸多自身优势。首先，该钢板属于微创固定系统，使用时不需沿用传统钢板的大切口广泛暴露，只要在钢板两端作两处小切口，就可以插入钢板，完成骨折的间接复位和牢固固定。其次，钢板远端呈扁平宽大的勺状，该处7枚锁定螺钉孔以不同角度发散样分布，能够把持更多骨质，且不易滑脱，尤其适合于对股骨粗隆部骨质疏松处骨质的固定。生物力学实验证明，LISS在生物力学和解剖结构上均能满足股骨近端骨折内固定要求，具有良好的力学稳定性，较动力髁螺钉内固定更为牢固[8]。

我们在实践中发现，倒置后的股骨LISS钢板具有朝前的弧度，当钢板贴附于股骨上段时，该弧度近似于股骨颈的前倾角度。只要将钢板膨大端靠近股骨粗隆部后缘放置，螺钉即可拥有良好的进钉方向。术中在股骨大粗隆及钢板远端所作的两处小切口仅仅分离显露至相应骨面即可，保留了大部分肌肉附着点，避免了软组织的广泛暴露与破坏，可缩短手术时间，减少术中出血，同时也最大限度保留了骨折周围的血供，促进骨折愈合。此外，术中X线透视的次数也有所减少。

本组48例高龄股骨粗隆间骨折患者采用小切口股骨LISS钢板进行治疗，平均出血量116 mL、平均手术时间60 min、平均骨折愈合时间6.8个月；均未出现骨不连、螺钉脱出、断裂以及股骨头坏死等并发症；末次随访时髋关节Harris功能评分优良率为98%。这与其他学者报道的疗效类似[5,9-10]。

3.3 小切口股骨LISS钢板治疗的手术要点

①只要将钢板的膨大端顶端与股骨大粗隆尖端平齐，钢板的高度即可确定。②将钢板膨大端覆盖股骨大粗隆处，钢板下缘与大粗隆下缘平齐，钢板前缘的位置就能确立。③钢板远端位于股骨外侧面中央即可。④钢板如上放置，牵引、外展患肢后需在钢板两端行克氏针临时固定。⑤透视后如果位置满意，固定后再透视一次即可完成手术。如果位置欠佳，拔除克氏针予以调整。通常透视2～3次即可。⑥不需反复复位，不必过度追求骨折的解剖复位。实际上老年患者的髋关节周围肌肉比较松弛，麻醉状态下更易牵引复位。笔者认为，股骨粗隆部大部分为松质骨，血供丰富，骨折易于愈合，复位时只要对位对线良好，纠正髋关节的短缩、旋转与内翻，就可以重建髋关节的功能。

[1]Jensen JS,Tøndevold E,Sonne-Holm S.Stable trochanteric fractures:a comparative analysis of four methods of internal fixation[J].Acta Orthop Scand,1980,51(5):811-816.

[2] Harris WH.Advances in total hip arthroplasty:the metalbacked acetabular component[J].Clin Orthop Relat Res, 1984,(183):4-11.

[3]赵洪普,徐秋玉,吕玉明,等.三种内固定方法（PFNA、LPEP、DHS）治疗老年股骨粗隆间骨折的比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,27(6):500-502.

[4]韩宁,孙贵新,李增春,等.PFNA及倒置LISS钢板治疗股骨近端骨折的对比研究[J].中华骨科杂志,2011,31(8): 871-876.

[5]杨海林,张杰,董金波,等.DHS与PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28 (6):553-554.

[6] Koppel SH.The sliding compression screw:today's best answer for stabilization of intertrochanteric hip fractures[J]. Orthop Clin North Am,1980,11(3):507-523.

[7]范海涛,申才良,申才佳,等.LISS钢板内固定治疗复杂胫骨骨折的临床疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,29 (1):86-87.

[8]杨阳,马信龙,马剑雄,等.微创内固定系统和动力髁螺钉固定股骨转子下骨折的生物力学研究[J].中国修复重建外科杂志,2012,26(10):1213-1217.

[9] Tarnowski JR,Holck K.Osteosynthesis of a periprosthetic fracture of the proximal femur with the distal femur LISS system[J].Acta Orthop Belg,2008,74(1):125-127.

[10]张智勇,王渊,徐辛.倒置LISS钢板治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,27(10): 919-920.

（本文编辑：张 辉）

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B

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2014-06-22；

2014-07-16）

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