游离前臂皮瓣修复头颈肿瘤术后缺损的观察和护理

谯 丹，陈世容，赵家凤，蔡永聪，杨 青，张 燕

(四川省肿瘤医院，成都610041)

头颈部肿瘤的治疗方式以手术为主，但根治性的手术必然导致头颈部的各种缺损，使患者的外貌、进食、言语等受到影响，导致患者的生存质量不断下降。随着显微外科技术的飞速发展，游离组织瓣在修复缺损手术中的应用越来越多，尤其是前臂桡侧游离皮瓣，因为其解剖恒定、易于塑形、组织瓣薄等优点，是修复头颈部缺损的最佳选择［1-2］。我科于2006年5月至2011年10月应用前臂桡侧游离皮瓣修复头颈部缺损52例，取得良好效果，现就对患者的在围手术期的护理方法总结如下。

1 临床资料

本组52例患者中，男40例，女12例。年龄22～68岁。其中面部皮肤癌8例，舌癌34例，口颊癌6例，口底癌2例，牙龈癌2例。皮瓣最小面积4×6cm，最大面积8×9cm。T2N0M026例，T2N1M013例，T3N0M03例，T3N1M06例，T3N2M04例;2例舌癌(T2N1M01例，T3N0M01例)术前曾接受放射治疗，剂量为40～50Gy;所有口腔癌患者均原发灶切除+颈淋巴结清扫术，面部皮肤癌患者均行原发灶切除，其中3例同时行颈淋巴结清扫。其中，口底未受侵犯的早期舌癌保留下颌功能及舌侧牙龈黏膜组织，而受侵严重的晚期舌癌行下颌骨槽形部分切除;肿瘤达(过)中线者行双侧颈淋巴结清扫。cN0患者行I～Ⅲ区淋巴结清扫，cN1患者行患侧或双侧功能性颈淋巴结清扫术，淋巴结外侵者行根治性颈清扫术。术中冰冻病理检查确保切缘均为阴性。术中医生分两组同时进行操作，一组人员行肿瘤原发灶的切除及颈部淋巴结清扫术，另一组人员行皮瓣的制备。根据缺损范围设计皮瓣大小，皮瓣比缺损范围约大10%。注意避免在供侧前臂输液。术中根据缺损大小和修复需要设计以头静脉为中心的桡侧前臂皮瓣，面积5cm×7cm～6cm×8cm。取血管蒂长约10cm。皮瓣制备的同时，行受区血管制备，前臂继发缺损均行腹部皮片游离植皮。根据具体情况保留颈外静脉分支、面动静脉及甲状腺上动、静脉用于血管吻合。

2 观察和护理

2．1 术前护理

供臂一般选择非功能手臂血运好、颜色正常、质地柔软、无疤痕的皮肤。入院后责任护士充分了解供臂有无受伤、用药史。术前行Allen试验，医护患联合查房，共同讨论手术方案。手术方案确定后，护士在前臂做好标识，禁止在供臂区域进行任何有创操作与冷热刺激，避免皮肤损伤。受皮区皮肤准备也相当重要，面部肿瘤的患者应剔除胡须及毛发，防止皮肤刮伤;口腔肿瘤患者应戒烟、戒酒，在术前洁牙、漱口及口腔护理;必要时，应用抗生素预防感染。本组口腔肿瘤与气管切开患者术后不宜说话，往往造成交流困难，引起患者焦虑、抑郁。我科自制“症状与需求表达图片”，为患者提供一张图片，将术后可能出现的症状、常见的需求写于此图片上，患者只需用手指点，家属及医护人员即能及时了解其需求。

2．2 术后护理

2．2．1 术后体位

本组52例患者全麻清醒后均取半卧位，头颈部制动5～7天，保持头略向患侧倾斜，减少头颈部转动，减轻对血管蒂牵拉和降低张力，以防吻合的血管扭曲发生血管危象。供臂抬高15°～30°(可用软枕或衣物垫高)，有利于手臂静脉及淋巴回流，减轻手部肿胀。随时观察手臂指端血液循环和活动情况，按压患者甲床至苍白，放松后很快恢复红润，表示血流通畅。术后1周患者可逐渐下床活动。

2．2．2 皮瓣的观察和护理

术后皮瓣观察是护理的重要部分，能否及时发现血管危象。是关系到皮瓣能否挽救存活的关键环节。①观察内容。术后应密切观察皮瓣的颜色、弹性、毛细血管充盈反应及皮温［3］。②观察方法。正常皮瓣颜色应为红润，温度接近体温，质地软，有弹性。若皮瓣颜色发紫、发黑、水肿、皮纹消失，提示静脉回流障碍;皮瓣颜色苍白，表面温度低、手感发凉，提示动脉灌注不足。对有可疑血管危象时，我们通过毛细血管充盈试验和针刺出血试验进行判断，其方法如下:毛细血管充盈试验:手持棉签压迫皮瓣，皮瓣颜色变苍白，移去棉签后2～3s皮瓣由苍白转为红润，说明毛细血管充盈试验正常，提示微循环良好。毛细血管充盈时间超过5s提示弹性差。针刺出血试验:将7号针头刺入皮瓣内5mm，拔除后轻挤周围组织，若有鲜红色血液缓慢溢出，提示动脉血供良好;若反复多次针刺后仍不见有血液溢出，说明可能存在动脉危象;若有暗红色血液溢出，说明静脉回流障碍［4］。③观察皮瓣的时间:血管危象一般发生在术后72小时内，如发现异常，应及早探查处理，文献报道游离皮瓣对缺血的耐受时间为6 h，6 h内探查抢救成功率较高［5］。因此，我们观察的频率术后6h内，每30min1次，术后6～24h，每1小时1次，术后24～72h，每2小时1次。如果患者10d后确定皮瓣成活，顺利度过危险期，遵医嘱停止观察。④预防血管痉挛。室温宜为25～28℃，湿度50～60%。如室温过低，可采取保温措施，局部持续红外线灯烘烤(40～60W)，照射距离应为30～40cm，以保证皮温的正常;遵医嘱按时应用抗痉挛药物(如丹参酮)，以充分扩张血管，保持皮瓣血液循环通畅［6］。

2．2．3 加强口腔护理

口腔护理对前臂皮瓣修复口腔癌术后软组织缺损的患者特别重要。为了提高皮瓣的存活，术后应对患者进行口腔护理，及时清除口腔内的分泌物或渗血，保持口腔清洁，尤其是皮瓣处清洁。如有血痂形成，可先用双氧水棉球轻轻擦去血痂，再用生理盐水棉球清洁口腔。也可根据患者的情况选择漱口液(1%双氧水或洗必泰或0．5%甲硝唑液)让病人自行漱口，2～3次/天。

2．2．4 进行功能锻炼

供臂因加压包扎，桡动脉和头静脉缺失，致末梢肿胀麻木，我们采取抬高前臂，随时进行指节主动屈伸运动，可减轻手部肿胀。术后数日拔出胃管后应指导患者经口进食，张口、再造舌或腭部功能训练，有张口、进食、语言困难者，鼓励加强训练，使功能逐渐恢复［7］。

3 结果

应用前臂桡侧皮瓣修复头颈部缺损的52例患者皮瓣全部成活，成功率100%。本组有2例早期发生部分静脉回流障碍，经清除血肿、彻底止血、密切观察及护理后皮瓣恢复正常。52例创面愈合良好，无严重术后并发症，前臂供区创面愈合较好，无功能障碍，但瘢痕明显。术后随访6个月～5年，患者存活100%，皮瓣全部存活。修复口腔软组织及颌骨组织缺损的患者术后语言、咀嚼及吞咽功能恢复基本满意，能够正常进食及语言交流。

4 讨论

头颈部恶性肿瘤的治疗以手术为主，术后可造成大面积缺损，给患者带来外貌和功能的影响。游离皮瓣修复术后缺损，可同时恢复功能和外貌，改善患者的生存质量。我们对游离前臂皮瓣修复头颈肿瘤术后缺损的患者进行围手术期的护理，尤其应注重皮瓣的观察和护理。术后72小时内皮瓣会出现轻度肿胀，随后会逐渐减轻，而血管危象一般发生在术后72小时内，如发现异常，应及早探查处理，文献报道游离皮瓣对缺血的耐受时间为6 h，6 h内探查抢救成功率较高［5］。术后应密切观察皮瓣的颜色、弹性、毛细血管充盈反应及皮温［3］。由于游离皮瓣移植存在血管吻合口的部位较深，静脉回流会因伤口引流受阻等特点，若术后观察及护理不及时，就可能导致不能及时发现皮瓣血管危象。本组有2例患者在术后6～24小时出现部分静脉回流障碍，医生及时手术探查发现为局部血肿压迫所致，经清除血肿、彻底止血、密切观察及护理后皮瓣恢复正常。同时，我们还为口腔肿瘤与气管切开术后的患者，提供我科自制“症状与需求表达图片”，使家属及医护人员即能及时了解患者需求，为其提供帮助与支持。本组采用该方法后，有效缓解了患者术后因交流困难。相关情况，我们将在随后进行详尽报道。通过对本组52例患者进行全面的评估、深入细致的观察护理、功能训练等，患者的皮瓣全部存活，使患者的功能和外貌得到有效的恢复，提高了患者的生存质量。

［1］ 王朝晖，陈 锦，王 薇，等．显微外科技术在头颈肿瘤术后缺损修复中的应用［J］．中华显微外科杂志，2010，33:75-76．

［2］ Martin-Cranizo R，Gomez F，Senchez-cuellar A．An unusual anomaly of the radial artery with potertial significance to the forearm free flap［J］．Craniomaxillofac Surg，2002，30(3):189-191．

［3］ 李 虹，张惠珍，宋 虹，等．背阔肌皮瓣游离移植的围手术期护理［J］．齐齐哈尔医学院学报，2003，24(4):424．

［4］ 季 琦，陆英群，徐秀清．整体护理在颊黏膜癌前臂皮瓣移植术后缺损中的应用［J］．口腔医学，2010，30(8):508-509．

［5］ 张陈平，张志愿，邱蔚六，等．口腔颌面部缺损的修复重建一1973例临床分析［J］．中国修复重建外科杂志，2005，19(10):773-776．

［6］ 张玉枝，孙吉花，梁玉芬，等．前臂皮瓣游离移植舌再造术的术后护理［J］．中国实用护理杂志，2006，22(10B):41-42．

［7］ 严志明．游离前臂桡侧皮瓣修复口腔癌术后软组织缺损的临床观察及护理［J］．安徽医药，2010，14(4):487-488．