冠心病运动处方的最新研究进展

2014-01-21徐欣吴军玲王秀艳曹琳琳

中国心血管病研究 2014年6期

关键词：处方心率心脏

徐欣吴军玲王秀艳曹琳琳

冠心病运动处方的最新研究进展

徐欣吴军玲王秀艳曹琳琳

冠状动脉疾病；运动处方；综述

冠心病是目前中国成人心脏病住院和死亡第一位原因，其发病率和病死率呈逐年上升趋势[1]。随着医疗条件的发展，心脏康复知识的普及，冠心病患者康复意识逐渐提高，人们也越来越重视运动锻炼。

1 运动对冠心病的作用

运动能保持和促进健康，很多疾病如高血压病、冠心病等都与缺乏运动有关。Hammond等[2]研究发现，经常运动的人与运动少的人比较，其冠心病的发病率低，与年龄相关的器官机能减退较慢，寿命较长。长期运动训练可以降低血液中的儿茶酚胺水平，降低外周血管张力，从而降低心脏的负荷，还可以提高心肌的收缩力，改善心功能[3]。

有报道称心绞痛和陈旧心肌梗死患者在康复运动后冠脉狭窄率明显减少[4]。运动能使近端冠状动脉增粗，冠状动脉横切面积加大[5]，可以使侧支循环血管扩张，侧支循环生成[6]，从而使冠状动脉侧支循环血流明显增加。运动也能使外周氧摄取增加，部分受损的心肌功能得以改善。另外，随着运动的继续，心率逐渐减慢，冠脉血流得以改善，心肌缺血的发生率降低[7]。

研究显示，运动疗法作为冠心病康复方案的主体，可降低血脂，使血脂代谢平衡稳定，降低低密度脂蛋白，提高血浆纤溶活性[8]，阻止或延缓冠状动脉粥样硬化斑块形成，使潜在的动脉粥样硬化消退，从而预防冠状动脉内血栓形成，降低急性心肌梗死（AMI）患者的再梗率，减少心脏事件的发生[9]。徐文芳等[10]的研究表明，给予经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的患者运动处方指导后，有利于心脏的康复。

2 运动处方的定义

世界卫生组织将运动处方概括为对从事体育锻炼者或患者，根据医学检查资料包括运动试验及体力测验，按其健康体力和心血管功能状况，结合生活环境条件和运动爱好等个体特点，用处方的形式规定适当的运动种类、时间及频率，并指出运动中的注意事项，以便有计划、经常性地锻炼，达到健身或治病的目的[11]。运动处方的基本要素包括运动目的、运动类型、运动强度、运动时间、运动频度和注意事项[12]。

冠心病运动处方的基本内容：①运动目的是提高冠心病患者的心脏功能水平，改善疾病的自然进程，减少发病率和死亡率，提高生存质量。②运动类型目前公认的是有氧运动，如快走、慢跑、骑自行车、游泳等。③运动强度是制订冠心病运动处方中最重要和困难的部分，对运动的效果和安全性有直接的影响，掌握合适的运动强度，是制订和执行运动处方的重要内容[13]。用运动的靶心率控制运动强度最简单易行，目前很多相关研究都认同使用“症状限制心率”作为心血管疾病的运动靶心率[14]。④运动时间是指每次达到训练强度的时间，一般10～30分钟，可以分多次活动，多次活动时间总和10～30分钟也可。⑤运动频度是指每周训练的次数，一般每周坚持3～5天即可，或视情况增加。⑥注意事项：锻炼需在医生的指导下进行，运动不能代替药物，运动的前提是必须每天遵医嘱用药；运动中如有不适，应立即停止，严重者应就医；运动时应随身携带药物，最好将病情及联系方式写在卡片上，发生意外后有利于及时得到正确的救助。饭后30～60钟后才能开始运动，吃饭不能太饱，七八成饱即可。运动还应注意周围的环境因素，尤其是温度应适宜，冬季忌寒冷，夏季忌炎热。

3 冠心病运动处方的研究进展

1854年，William建议心脏病患者做有控制的体操与步行，以促进心脏功能的恢复。1876年Scott兄弟以步行进行心脏病的后期治疗，并以体操作为步行的准备练习[15]。20世纪40年代，Levine和Lown创立了冠心病的椅子疗法，从而使运动疗法占据上风。Goldwater应用有限制的定量运动，使60%～70%的心肌梗死后患者恢复了工作[16]。德国阿肯对耐力运动进行了大量的研究，提出利用医疗步行、健身跑防治心脏病和癌症的运动处方。德国霍尔曼（Hollmann）研究所自1954年对运动处方的理论和应用进行研究，制订出心肌梗死、高血压等的康复运动处方。20世纪60年代冠心病的运动疗法发展成为运动处方的形式，并可用来做二级预防及稳定型心绞痛的治疗[17]。20世纪70年代，英美国家AMI的“3周住院期”已成常规；20世纪80年代，开始运用出院前运动试验；20世纪90年代形成了综合性心脏康复方案。我国心脏康复计划开始于20世纪80年代河北省人民医院AMI的4周康复程序[18]。

我国冠心病运动处方的研究起步较晚，从所查文献可见，米树华[19]、蔡继锐等[20]介绍了冠心病运动处方的内容及注意事项，并提出运动处方要根据患者的情况定期调整。张伟和侯晓晖[21]针对冠心病的运动处方提出一些有益的建议。齐雨青[22]介绍了心脏事件（心肌梗死、心力衰竭和冠脉搭桥术等）发生后住院期间和出院后的运动计划。朱卫东和李文辉[23]根据冠心病患者的特点，提出了一些有效的冠心病患者的运动处方。陆阿明[13]给出了具体的心脏病患者的运动处方方案。董利升[24]研究了适合老年冠心病人群的运动处方及注意事项。杨彩霞和李海斌[25]、王艳等[26]制订了康复期冠心病患者的运动处方并评价了其安全性，结果有利于患者左心的收缩功能且无一例患者发生心脏骤停及猝死。岳广凤和杨洋[27]以稳定型心脏病患者作为观察对象，为其选择了合理的运动处方。刘永志等[28]通过调查及严密分析总结出冠心病的运动处方，指导冠心病患者科学、积极地进行运动康复。谭思洁和杨凤英[29]、王瑞娟[30]为康复Ⅲ期的冠心病患者进行改良Bruce递增负荷试验，在试验过程中进行心电及血压监护以利于运动处方的制订，并进行效果观察，结果对提高心肌的工作能力、改善心脏功能有一定的正向作用。冯焕刚[31]、张国林[32]、张春霞[33]进一步介绍了运动处方的内容及注意事项。

4 冠心病运动处方的现状

现阶段关于冠心病患者个体化运动处方的研究非常少，且运动强度也存在争议。曾有研究将“220－年龄”即“年龄最大心率”作为受试者运动时所能达到的最高心率，并以最高心率的65%～85%来作为运动时的靶心率[14]。Pollock等认为，使用“最大心率－安静心率”的心率储备百分数计算法来控制运动强度比用最大心率的百分数更为可靠[15]，而且其应用更具广泛性。但“年龄最大心率”计算靶心率的方法只考虑了受试者的年龄因素,忽略了影响运动强度的其他因素如病情轻重和用药情况。国内研究[34]曾通过对冠心病患者进行平板运动试验获得个人最高安全心率，并把此心率作为冠心病患者的最大运动峰值心率[15]，即“症状限制心率”。此种做法在国内得到广泛认同[15]。然而，应用运动负荷试验制订运动处方的目标人群多局限于老年冠心病、心脏事件发生后且无并发症的患者。Wise[35]认为，在最初增加运动时间时，要稍微降低运动强度，并且每天30分钟的运动时间最多能分摊到3个时间段来进行，否则很难达到预期的运动效果。段英伟和陈伟伟[36]通过对老年冠心病患者佩带运动量监测仪，根据运动量监测仪在电脑上的运动曲线图形、有效运动量、总运动量等和冠心病症状发作情况，开出合理的运动处方，指导患者的运动。

5 展望

合理适当的运动对冠心病的康复和心功能的增强至关重要。然而由于冠心病患者的病情轻重程度和运动耐力存在较大的个体差异，所以运动强度的制订需考虑多种影响因素。如何为冠心病患者开出一份合理的运动处方有待进一步研究。

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