小儿复杂先天性心脏病姑息手术的体外循环管理

李小兵 沈立 谢业伟 张儒舫

小儿复杂先天性心脏病姑息手术的体外循环管理

李小兵 沈立 谢业伟 张儒舫

目的总结48例复杂先天性心脏病行姑息手术患者的体外循环（CPB）管理经验。方法回顾性分析2010年6月至2013年5月体外循环下行复杂先天性心脏病姑息手术48例的临床资料，其中男性21例，女性27例，年龄（20.35±27.40）个月，体重（8.44±5.91）kg。手术方法包括右室流出道重建、右室流出道疏通、左右肺动脉共汇重建、肺动脉重建、glenn、改良B-T分流术。病种包括肺动脉闭锁合并室间隔缺损28例、永存动脉干1例、法洛四联症14例、右室双出口合并肺动脉闭锁3例、右室双出口1例、左肺动脉缺如1例。采用常温并行循环30例、浅低温10例、中低温8例。采用复方电解质注射溶液、红细胞、血浆、20%人血白蛋白、万汶等预充，血液稀释后红细胞压积25%～33%。CPB中监测指标包括平均动脉压、中心静脉压、心率、静脉混合血氧饱和度、乳酸、尿量、血浆胶体渗透压、鼻咽温和肛温。结果体外循环时间27～106（64.39±27.68）min，主动脉阻断 16～62（35.95±14.21）min，呼吸机辅助时间 2～7（3.60±1.38）h，监护时间 24～56（34.01±11.00）h；超滤量 400～900（716.27±404.88）ml，尿量 50～250（145.53±117.89）ml；住院 15～27（34.01±11.00）d；术后胸引量10～100（37.35±21.72）ml。自动复跳率100%。所有患儿均顺利脱离体外循环。并发症包括低心排综合征3例、肺不张1例、气胸1例、肾功能不全1例、纵隔感染1例、低氧血症3例、消化道出血1例。延迟关胸2例，再次开胸止血1例。术后死亡1例，死亡率2.08%，死亡原因为心肺功能衰竭。结论CPB下行小儿复杂先天性心脏病姑息手术，采用个体化管理和综合措施是手术成功的保障。

小儿； 先天性心脏病； 姑息手术； 体外循环

随着外科手术技术不断进步,小儿先天性心脏病大多接受一次手术即可痊愈。但是仍有不少复杂先天性心脏病，由于畸形多、病变多样，不宜行一期矫治手术，需2次或2次以上手术，以促进肺血管发育、缓解发绀、减轻缺氧症状。一部分在非体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）下即可完成，也有部分在CPB下行姑息手术。CPB也需要同步提高这类患儿术中的管理水平。我院2010年6月至2013年5月在CPB下行复杂先天性心脏病姑息手术48例，现对该组患儿术CPB经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 全组共48例，其中男性21例，女性 27例，年龄（20.35±27.40）个月，体重（8.44±5.91）kg。病种包括肺动脉闭锁合并室间隔缺损28例、永存动脉干1例、法洛四联症14例、右室双出口合并肺动脉闭锁3例、右室双出口1例、左肺动脉缺如1例。全组患儿均行心脏超声、胸部X线胸片、心电图和心脏大血管CT检查以明确诊断。

1.2 方法 全组采用静吸复合麻醉，术中监测心电图、平均动脉压、中心静脉压、左房压、经皮血氧饱和度、鼻咽温、肛温、乳酸、尿量和血浆胶体渗透压（plasma colloid osmotic pressure，COP）。使用斯托克C型CPB机，均使用进口膜式氧合器，其中Medtronic膜式氧合器9例、Terumo Baby膜式氧合器39例。使用Terumo超滤器和Medos超滤器。

1.3 预充与管理 全组采用复方电解质注射液、5%碳酸氢钠、10%氯化钾、10%硫酸镁、10%葡萄糖酸钙、红细胞、血浆、白蛋白、甲基强的松龙、抗生素及肝素预充。术中维持红细胞压积（hematocrit，Hct）0.25～0.33。全组采用常温并行循环30例、浅低温10例、中低温8例。患儿入室后变温毯保温，室温25℃左右。预充液预热至34℃～35℃。CPB开始初期，逐渐开放腔静脉引流后再缓慢开始增加流量，保持液面与预充液静态液面大致持平。转流初期，因血液稀释血压和侧支血管的原因可能会出现低血压，可给予去氧肾上腺素1～2 μg/kg提升血压。全组有18例采用4℃高钾晶体停跳液（20 ml/kg），间断30 min半量复灌一次。CPB期间流量常温时150～200 ml/min。复温后使用甲基强的松龙15 mg/kg，20%甘露醇0.5 g/kg。CPB期间平均动脉压维持在40～60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），＞60 mm Hg加深麻醉或用扩血管药物酚妥拉明0.1～0.2 mg/kg，以防止组织灌注不足。常温不停跳患儿平均动脉压维持在50 mm Hg以上。复温后根据患儿Hct、乳酸水平行常规超滤和平衡超滤，停机后行改良超滤。术中保持静脉混合血氧饱和度＞65%，以防止组织缺氧。升主动脉开放前，调整好内环境，可以为心脏复苏创造条件。主动脉开放后加大左心引流，50～100 ml/min，防止心脏过胀。辅助至心律、温度、血气、电解质、血压正常，逐渐减低流量平稳终止CPB。

1.4 统计学方法 用SPSS 13.0软件进行统计学处理。计量资料用±s表示。

2 结果

CPB 时间 27～106（64.39±27.68）min，主动脉阻断 16～62（35.95±14.21）min，呼吸机辅助时间 2～7（3.60±1.38）h，监护时间 24～56（34.01±11.00）h；超滤量 400～900（716.27±404.88）ml，尿量 50～250（145.53±117.89）ml；住院时间 15～27（34.01±11.00）d；术后胸引量 10～100（37.35±21.72）ml。自动复跳率100%。所有患儿均顺利脱离体外循环。并发症包括低心排综合征3例、肺不张1例、气胸1例、肾功能不全1例、纵隔感染1例、低氧血症3例、消化道出血1例。延迟关胸2例，再次开胸止血1例。术后死亡1例，死亡率2.08%，死亡原因为心肺功能衰竭。

3 讨论

3.1 血液保护 减少预充量，使用生物相容性高的材料，血液破坏就会减低。有学者采用白细胞滤器和肝素涂层管路可减少炎性反应，提高氧合性能，降低术后血制品的需求[1]。也有学者报道，小型化的CPB管路可以降低患儿总体输血量和炎性反应应答[2]。有学者采用自体血预充，自体血可减少血液稀释，减低围术期输血量，降低炎性介质的升高[3]。我们采用的方法是定制适合不同体重患儿的CPB管路和改进预充方案。Hct正常的患儿采用20%人血白蛋白代替冰冻血浆预充，可显著节省整体用血量。对于Hct高于正常的患儿可以采用血液稀释来进行血液保护，合理的血液稀释既能稀释血液又能满足机体氧需要，同时又可避免CPB转流对红细胞的破坏[4]。但血液稀释可造成COP下降和纤维蛋白原消耗。COP是避免术后重要脏器出现水肿，防止发生重要脏器功能不全的重要指标[5]。有学者建议低体重婴幼儿CPB中应控制血浆胶体渗透压至术前的60%以上。为维持和提高机体胶体渗透压，采用复方电解质注射液为基础预充液，循环排气后，根据患儿术前的Hct适当加入浓缩红细胞或20%人血白蛋白，从腔静脉回路末端的侧孔排出晶体液，从而接近于全胶体预充。全组患儿术中监测COP，术中COP与术前比较下降不明显。全组患儿术后水肿不明显。Miller等[6]研究发现，小于12个月的CHD患儿纤维蛋白原功能不全，可考虑给予相应补充，全组患儿在鱼精蛋白中和肝素后常规应用0.5 g，CPB后出血明显减少，全组仅1例因外科出血多，再次开胸止血。

3.2 不停跳CPB管理 不停跳心内直视手术安全可靠，能实现良好的心肌保护，同时运用综合血液保护措施，能显著减少手术相关并发症，患者恢复快，住院时间短[7]。有作者报道常温对机体细胞免疫的影响显著低于低温组，从而对术后恢复及抗感染作用显著优于低温方法[8]。小儿对温度极其敏感，转流中避免低温引起心律失常或心跳骤停。CPB师应特别注意患儿的体温保护,转流前预热预充液。全组有30例患儿在不停跳CPB下完成手术。CPB师熟悉姑息手术进程，将心脏置于低负荷状态，正常温度下灌注流量高，心内回血较多，无法达到清晰的术野，配合外科医师顺利完成手术，需要将温度调整至鼻咽温33℃～34℃，既能维持心脏跳动，同时降低组织代谢氧需，避免缺氧缺血对重要脏器的损害，并注意调整温度与流量匹配，维持满意的血流动力学参数。全组患儿采用头低位完成手术操作防止进气，转流中维持血压高于50 mm Hg和静脉混合血氧饱和度高于65%。30例不停跳患儿均无CPB并发症。

3.3 复合超滤 由于低体重、血液稀释、炎性介质释放等原因造成CPB过程中婴幼儿的毛细血管通透性增强，导致CPB后小儿体内水分的大量潴留，组织、器官水肿，增加了术后的高危因素，故超滤在婴幼儿CPB中作用极其重要。李小兵等[9]报道应用超滤可以去除体内多余水分，提高COP，增加心肌收缩力，提升血压，改善肺部并发症，提高Hct，改善凝血功能。马丽娟等[10]报道，进行CPB中行平衡超滤不仅可以迅速滤除体内多余水分，减轻组织水肿，浓缩血液，提高患者红细胞比容，减少血液稀释的影响，还能大量有效滤除炎性介质，特别减轻了对肾功能的损害，有助于促进肾功能尽早恢复，从而起到保护全身重要脏器的作用，其保护作用优于常规超滤。我们全组使用复合超滤，取得较好效果。开始体外循环后，如液平面水平较高，行常规超滤，如液平面刚好能维持，则行平衡超滤，停止CPB后采用管路中加入复方电解质液置换管路内血液的改良超滤，对降低患儿乳酸水平也有部分作用。

3.4 个体化措施 全组患儿CPB期间注意以下细节：在并行循环时保持适当的血钙水平，可帮助维持良好的心跳[11]；手术医师和CPB师要有良好的沟通；甲基强的松龙的应用可减轻全身炎性反应；心内吸引对其破坏大，低温全转流阶段尽可能降低流量，便于术野暴露。心内、左心吸引负压过大，对红细胞的损伤加大[12]；发绀患儿术前氧分压不高，常规转流方法是使用高氧分压来逆转全身的缺氧状态，但有可能在无意中造成氧自由基介导的再氧合损[13]。发绀患儿CPB采用逐级增氧技术，开始时以21%～30%的氧浓度（FiO2）提供氧合器的气体交换，随着转流时间的延长，逐渐将FiO2提升至60%，在一定程度上减轻高氧分压CPB造成的心肌、脑组织和氧自由基损伤程度。

姑息减状手术为了促进肺血管发育，未达到解剖根治，患儿仍有低氧表现。CPB下行小儿复杂先天性心脏病姑息手术，CPB技术要求较高，采用个体化管理和综合措施是手术成功的保障。

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The cardiopulmonary bypass management in children’s palliative surgery with complex congenital heart disease

LI Xiao-bing，SHEN Li，XIE Ye-wei，et al.Department of Cardiothoracic Surgery，Shanghai Children’s Hospital，Affiliated to Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200040，China

ZHANG Ru-fang，E-mail：zhanrf8@hotmail.com

ObjectiveTo summarize the experience of cardiopulmonary bypass management in 48 cases with complex congenital heart disease using palliative surgery.MethodsRetrospective analysis of the experience of cardiopulmonary bypass management in 48 cases with complex congenital heart disease using palliative surgery form June 2010 to May 2013，of which 21 males and 27 females，age（20.35±27.40）months，weight（8.44±5.91）kg.The surgical methods include reconstruction of the right ventricular outflow tract，right ventricular outflow tract dredge，left-right pulmonary artery converge reconstruction，pulmonary artery reconstruction，Glenn method and modified BT shunt.Diseases including pulmonary atresia with ventricular septal defect in 28 cases，1 case of persistent truncus arteriosus，Tetralogy of Fallot patients in 14 cases，double outlet right ventricle with pulmonary atresia in 3 cases，1 case of double outlet right ventricle，the left pulmonary artery in 1 case.A parallel loop was used at room temperature in 30 cases，10 cases of mild hypothermia，low temperature in 8 cases.Pre-charged with Compound Electrolytes injectable solution，red blood cells，plasma，20%human serum albumin and Voluvensolution，the hemodilution hematocrit was controlled of 25%to 33%.During CPB，mean arterial blood pressure，CVP，heart rate，mixed venous oxygen saturation，lactic acid，urine，plasma colloid osmotic pressure，nasopharyngeal and rectal temperature were measured.ResultsCPB time 27-106 （64.39±27.68）min，aortic occlusion 16-62（35.95±14.21）min，ventilation time 2-7（3.60±1.38）h，monitoring time 24-56（34.01±11.00）h.Ultra filtration volume 400-900（716.27±404.88）ml，urine 50-250（145.53±117.89）ml，hospitalization time 15-27（34.01±11.00）d，chest drainage volume 10-100（37.35±21.72）ml.The auto-resuscitation rate was 100%.All patients were successfully weaned from CPB.There were 15 cases of complications，complications include low cardiac output syndrome in 3 cases，1 case of atelectasis，pneumothorax in 1 case，1 case of renal insufficiency，mediastinal infection in 1 case，hypoxemia in 3 cases，gastrointestinal bleeding 1 cases，delayed sternal 2 cases，1 case of re-exploration for bleeding，1 patient died after surgery，the mortality rate was 2.08%.Cause of death was heart and lung failure.ConclusionCPB children with complex congenital heart disease during palliative surgery，the use of individualized surgical management and comprehensive measures are guarantee of success.

Children； Congenital heart disease； Palliative surgery； Cardiopulmonary bypass

200040 上海市，上海市儿童医院 上海交通大学附属儿童医院心外科

张儒舫，E-mail：zhanrf8@hotmail.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．06．002

R654.2

B

1672-5301（2014）06-0485－04

2014-02-20）