心电图附加导联在健康查体中的应用与读析

高鹰 刘家寿

(济南军区烟台疗养院，264000)

心电图附加导联在健康查体中的应用与读析

高鹰 刘家寿

(济南军区烟台疗养院，264000)

目的 探讨附加导联及附加试验在体检中的作用。方法 简介附加导联及附加试验在健康体检中的具体操作。结果 健康体检加作附加导联及附加试验，能提高心血管危险因子检出率及提升对心律失常诊断的准确率。结论 附加导联与附加试验操作简便、易掌握、便推广。

心电图；附加导联；附加试验；健康查体

在健康查体中，心电图是检查心血管危险因子不可缺少的方法之一，由于基层及社区医疗单位一般采用心电图常规导联体检，对某一些心血管病诊断有一定局限性和缺陷，并会造成漏诊误读，为此作者建议应用附加导联(cppendant Lead)及附加试验补救举措。附加导联指在特殊情况下或常规导联不能满足诊断，需加作附加导联及附加试验，来进一步提高心血管危险因子检出率，同时提升对心律失常诊断的准确率，并能更好地指导家庭医生的健康保健及其临床干预措施。

1 采集方法与诊断标准

采用日本光电工业株式会社，数码心电图机ECG-7000系列，北京医用电子仪器有限公司生产，ECG-9620PI。心电图检查常规操作导联连接方式，程序采用F导联，实时自动心律2道(平均＋心律，即记录每个导联一个心电波＋固定Ⅱ导联10 s心电波)描记心电图。并针对病例选择性地应用附加导联及附加试验检查，收集资料。所有病例均接受检验、放射、内外科及F导联进行心电图检查，部分接受心脏彩超检查。按照推荐标准解读分析。诊断标准即采用心电图诊断，以中国心电学会，中国心律学会，心电图标准化和解析的建议与临床应用国际指南2009为标准(以下简称推荐)读析[1]，采用我国著名的黄宛教授将cabrera导联按心脏额面(F面)，左上到右下的解剖关系，将心电图肢体aVR导联反转后，重新排序为F1(aVL)、F2(Ⅰ)、F3(－aVR)、F4(Ⅱ)、F5(aVF)、F6(Ⅲ)导联(自－30°～＋120°)的“F导联”方法[2]。

2 右位心导联

即VE胸剑突根部，V3RV4RV5R分别在右侧胸壁V3～V5的对称点，无干点极连于中心电站。常用于协助诊断右心室肥厚、右位心及心脏移位。右胸导联主要反映有胸壁外侧的电位变化，右位心时则反映左心壁外侧的电位改变，右胸导联的QRS波群主要呈rS型和rSr′型，正常人群中90%在V3R和V4R主要呈rS型，随着点击位置右移r波逐渐变小演变成qs型或qr型，在V7R约75%的正常人呈此两种图形。多组大样本正常人研究资料表明，在全部胸导联，若r波消失均呈qS型则肯定是异常，提示可能为右心室梗死；在后壁或下壁心肌梗死时，加作右位心导联(V3RV4RV5R)，若连续2个或2个以上导联ST段抬高≥1 mv，持续≥48 h，提示右心室心肌梗死。疑有右心室心肌梗死时还可加作MR、ME导联，若QRS波群呈QR或W时有助于诊断[2]。

3 低一肋间V1～V3导联

即电流正极低一肋间(Lv1～v3)，负极电流在中心电端。多用于诊断心肌梗死。①V1呈rSr型时应加作低一肋间V1导联，若rSr型为正常变异，可除外有束支阻滞。②有些非心肌梗死者，可出现酷似心肌梗死的图形，如右心室肥大，右束支阻滞，肺心病可出现V1～V3导联QS波，若低一肋间描记V1～V3导联QS波可能转变为rS波，肺心病同时伴有低电压，额面QS与P电轴均指向＋90°，并而非心肌梗死。③左束支阻滞V1～V2甚至V3导联可能出现QS波形，但低一肋间相应部位描记，可能出现rS型，V5、V6导联出现粗顿切迹R波，QRS时间延长。④肺气肿、慢性肺心病，在Lv1～v3导联可呈QS型，但在低一肋间与V1～V3导联的对应部位描记，可出现rS型的波，且同时伴有低电压及肺心P波，有助于鉴别。⑤正常变异即V1V2导联甚至V3导联可呈QS型，但无其他的心电图异常，ST-T正常，也可见顺钟转位，V1V2导联出现的生理性QS波形态光滑，而前壁心肌梗死出现的QS波则常有顿挫，尤其在下降支。再者生理性V1V2导联QS波多伴有直立T波或低平，少数轻度倒置，而病理性QS波则有明显ST段下移或T波倒置。⑥P波双峰时，如果Hv1～v3导联P波双峰消失，则年轻人属正常变异。

4 高一肋间V1～V9导联

即电流正极V1～V9导联高一肋间(Hv1～v9)，负极电流在中心电端。①不完全性右束支阻滞，Hv1的置放到第三肋间，因该处正常人有时可出现rSr′波形，而不一定是不完全性右束支阻滞。②Brugada波出现，在高位肋间记录更为敏感，Hv1～v3导联时记录Brugada波可明显增高，可以确诊[3]。

5 背部导联

即电极面对左心室后壁的V7V8V9导联，电流正极分别置放在V7导联左腋后线与V4同一水平交叉点；V8导联左肩胛线与V4同一水平交叉点；V9导联左正中线与V4同一水平交叉点；负极电流在中心电端。当常规导联Rv1～Rv2导联增高，ST段压低和T波高尖时应加作V7V8导联，若有典型心肌梗死心电图改变为后壁心肌梗死。

6 F导联应用

①将肢体导联重新排列，有利于反映额面(F面)心脏电学变化。②12导联简化为F导联(F面)、胸导联(H面)，利于初学者掌握。③可见P、QRS、T波自在F1(avL)、F2(Ⅰ)、F3(-avR)、F4(Ⅱ)、F5(avF)、F6(Ⅲ)顺序渐变，是肢体导联简单明了，易读易学。④可明确各导联角度，有助于计算额面心电轴，有助于诊断右心室肥大。⑤有助于理解Ⅰ、aVR、Ⅱ导联波形稳定不变，而Ⅲ、aVL、aVF导联位于心脏边缘区域，易受呼吸等因素影响发生多变。⑥导联排序与心脏解剖密切结合：从左上基底部至右下方向，连续显示心脏的电激动波形，便于心肌缺血或心律失常的起源定位。⑦F导联排序，使高侧壁、下壁导联P、QRS、T波顺序渐变，使图形简单明了，易看易懂，也易于心肌梗死、左前分支、左后分支阻滞的诊断。⑧充分展示波形的合理过渡，彰显-aVR导联的作用：-aVR导联面向左室前壁心肌，是Ⅰ和Ⅱ导联的过渡导联，三者结合可以较好地反映左室广泛前壁心肌缺血的情况，而aVF是Ⅱ、Ⅲ导联间的过渡导联。⑨因aVL、Ⅰ导联位于左上方，有助于快捷诊断完全性左束支传导阻滞[4]。

7 心电图附加试验

临床常采用体位变换、药物、按压颈动脉窦等多方法引起心电图变换来鉴别心电图诊断的方法试验。①按压颈动脉窦试验。该试验是分析心律失常有效的辅助方法，按压使窦内压力增加，可反射性刺激迷走神经，使窦房结或房室结受到抑制，对各种快速心律失常的鉴别诊断均有很大价值，室上性心动过速时，刺激迷走神经如出现房室传导阻滞则可房速或窦房结折返心动过速，可排除旁路折返及大部分房室结折返；咳嗽、吞咽动作等均可鉴别。②阿托品试验。该药物是迷走神经阻滞剂，可加快心率，改善房室结传导功能，对鉴别窦性心律失常及心室预激均有鉴别诊断作用。③心得安试验。可纠正β受体高敏症引起的ST-T改变，心血管病神经官能症鉴别诊断及其频率依赖性束支阻滞的诊断。④利多卡因试验。注射该药物后可见QRS宽大畸形波消失或明显减少，支持室性早搏，提示洋地黄中毒，反则QRS宽大畸形波仍然存在且数量不减，则是心室内差异传导，提示洋地黄不足。⑤运动试验。ST-T抬高即过早复极者，适量运动后ST段回至等电位线，可以排除心绞痛；P-R间期过短＜120 ms时，运动后P-R≥120 ms则可能是交界性心律，并非是LGL型心室预激。⑥过度换气试验。临床常见Ⅲ、aVF显示异常Q波，如深吸气后憋住或座位方法记录Q波减小或消失呈R型或rS型可判定是正常变异，反之则是下壁心肌梗死的可能。⑦体位性心律失常。如体位性窦房、房室束传导阻滞，室早、室速、房颤，应重点描记患者自觉症状，体征明显，并同时描记不同体位作比较；如心房扑动1∶1或2∶1以及窦性心动过速伴Ⅰ度房室传导阻滞，P或F波重迭于T波中，或低钾造成U，P波重迭不易辨认时，可压迫眼球或口服心得安，使心率减慢，将重迭P波与T波分开，往往有助于辨认。⑧食道导联心电图。能清楚显示P波，如P波多于QRS波群，心动过速起源于室上性，若QRS波多于P波，则提示激动起源于交界区或心室并伴有间歇性逆传阻滞。

8 医技技能发挥与精密设备利用有助于心电图诊断提高

①医技人员熟悉掌握心电图仪的性能，电压增减，滤波，及时排除位差，对心律失常的图加长记录等，对导联选择性记录，如Af在V1导联f波清晰，AF又在aVF(F5)较清晰F波，异位P波及心律失常采用Ⅱ(F4)导联较易分辨，即能提高心律失常正确诊断率。P波或F波不清晰可开大增益。②医技人员熟悉掌握推荐的心电图诊断标准，在记录图中才能识别异常心电图，能及时针对性及有效的进行补救应用附加导联的措施，发现和捕捉到更多阳性图，进一步提高心血管危险因子阳性率。③现代心电学者推荐应用十八导联心电图[5]，常规十二导联心电图在观察“盲区”，它不能观察判定左室后壁及其右室ST-T改变情况，是否出现了心肌梗死，而十八导联由于增加了V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R六个导联，除可观察常规十二导联外，又可观察到左室后壁及右室心肌梗死，在临床应用上又进一步拓展了观察心电图空间。④采用了同步标准12道心电图分析方法，为了更加提高ECAPS(心电图分析程序)的心电图分析精度，代替了人工模式手测量，提高测量精度并可得到更加精确的分析结果。自动分析，是用电脑的分析，一般是将医生使用的心电图判定标准编制成电脑处理方法进行分析的，而没有医生所拥有的综合判定能力，电脑并不能很好地结合临床综合分析能力，作者体会到有非常简明的心电图，由电脑分析有时还出误判结论并占有相当比例，所以自动心电图分析报告，必须要有医生认可签字方可为生效报告。

[1]中国心电学会，中国心律学会，编译.心电图标准化和解析的建议与临床应用国际指南2009[M].北京：中国环境科学出版社，2009：8.

[2]陈新.黄宛临床心电图学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2010：113-546.

[3]方丕华，张澍.中国心电图经典与进展[M].北京：人民军医出版社，2010：661.

[4]李中建，汤建民，李世锋，等.实用Cabrera导联心电图[M].上海：第二军医大学出版社，2011：98-130.

[5]刘亚宏.18导联心电图在心肌梗死诊断中的临床意义[J].当代医学，2010，16(22)：79-80.

2014-06-09)

1005-619X(2014)11-1020-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.11.038