颈椎病的发病机制及临床检查

赵东升

(沈阳军区大连疗养院小平岛疗区，116023)

颈椎病的发病机制及临床检查

赵东升

(沈阳军区大连疗养院小平岛疗区，116023)

颈椎病是骨科常见病多发病之一，本文从颈椎病发生的解剖与生物力学、运动与生物力学、病理生理学、临床诊断现状几方面进行了分析，并对早期颈椎病的X线平片检查及诊断价值进行了探讨。希望借此能引起临床医师的重视，并对临床诊治工作起到一定的指导作用。

颈椎病；发病机制；临床检查

颈椎病是颈椎骨性关节病、颈神经综合征、颈椎间盘突出症的总称，是颈椎椎间盘退行性变及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征[1]。近年来，虽然CT、MRI技术已广泛应用于颈椎病变的诊断，但常规的X线摄片仍是经济、直观、方便有效且易行的检查手段，尤其在广大基层医院仍为诊断颈椎病的首选方法。

1 颈椎病发生的解剖和生物力学分析

颈椎病的病因与发病机制有一定的生物力学基础。从解剖学来说颈椎的功能单位应包括相邻两个椎体及其间的椎间盘与韧带。前部结构包括椎体、椎间盘、椎弓和相连的韧带，后部结构包括相应的椎弓、椎间关节、横突、棘突和韧带。颈椎基本的生物力学功能是：载荷的传递；三维空间的生理活动；保护颈脊髓。颈椎活动节段为颈段脊柱的基本功能单位，是维持颈椎稳定性的基本单位。正常人颈椎的稳定性主要靠两方面来维持，①内源性稳定：由椎体、附件、椎间盘及相连的韧带组成，为静力平衡。同时由它们构成椎间关节、钩突关节、寰枕关节、寰枢关节。②外源性稳定：由颈肌深、浅两群来调控，是颈椎运动的原始动力，为动力平衡。动力学平衡和静力学平衡处在动态的平衡中，任何环节遭受破坏均可引起生物力学失衡，最终导致颈椎病的发生[2]。颈部软组织和硬组织(骨)作为一有机整体，软组织的动态平衡失调和骨组织的力静平衡失调，在颈椎病发生发展过程中相互关联、相互作用。

2 颈椎病发生的运动和生物力学分析

颈椎是脊柱活动最大的部分，颈椎活动由两个部分完成：①枕-寰-枢复合体的联合运动。②下颈椎的联合运动。前者以旋转运动为主，后者以屈伸运动为主[3]。颈椎的运动是三维六个自由度的运动，每一种主运动均伴有其他方向的耦合运动，这就可以解释长期低头伏案工作、不良睡眠姿式或颈部不协调运动时，颈椎应处于前屈并伴有侧弯或旋转的复合状态。这种状态下颈椎承受压缩、牵拉、扭转、剪切等载荷都将增加，会使颈椎局部所受应变移位增加，两侧肌群受力处于非平衡状态，打破动静力学平衡。在松驰站立或座位时，颈椎负荷较轻；在旋转和侧弯时，负荷将增加；在极度前屈曲时，负荷明显增加，其中以下颈椎的运动节段更为明显。

3 颈椎病发生的病理学基础

颈椎病从发生到临床确诊经历了一个很长的病理过程。临床上无论是什么类型的颈椎病均是开始于颈软组织损伤、椎间盘退变或椎间关节等退变，导致力平衡失调，引起骨关节微小错位，使颈椎椎体在水平面、矢状面、冠状面发生单一或复合移位，而引发临床症状。随着病情的发展锥体各部位钩椎关节、关节突关节、锥体前后缘承受的应力发生改变，导致颈椎不稳，这些部位产生局部的硬化、钙化，最后形成骨质增生，压迫周围的血管、神经、脊髓，引起相应的临床表现而发病。所以说，颈椎病早期的病理改变多以生理曲度变直和下颈段旋转式错位为主。

4 颈椎病的临床诊断现状

根据全国第三届颈椎病专题座谈会纪要给颈椎病的诊断标准：①颈椎间盘退变或椎间关节退变。②累及其周围组织。③出现相应的临床表现。④相应的影像学改变[4]。根据颈椎病的临床表现，颈椎病分为颈型、神经根型、椎动脉型、脊髓型、交感神经、混合型。在病程上，可分为肌源性颈椎病期、颈椎间盘源性颈椎病期、骨源性颈椎病期、脊髓变性颈椎病期[5]。但无论在骨科或软组织损伤科等临床科室在诊治过程中均出现过，影像学表现与临床症状的不一致、颈椎病症状的低龄化难以用退变解释、颈椎病患者症状等可自行缓解等一系列复杂病例，这一切都对相关临床医师和影像科医师对颈椎病的传统认识提出了挑战。由于对颈椎病的认识是一个不断深化的过程，只有在明确颈椎病发病生物力学特点、病变的病理解剖和病理生理实质、个体病变的差异性等基础上，才能对颈椎病作出早期合理的诊断。

5 早期颈椎病X线平片检查及诊断价值探讨

5.1 颈椎病现行X线检诊现状 颈椎病现行的诊断标准中，是以退变为主的临床分型(期)诊断作标准的，常规颈椎病的X线检查通常投照正侧位或加双斜位，重点放在观察椎间隙和椎间孔有无变窄、椎体前后缘是否有骨赘形成、钩椎关节的增生程度，以及项韧带钙化等改变，即以观察退行性改变为主，而这些表现一般称之为骨软骨性改变。早期颈椎病多由外部肌肉劳损或椎间盘的早期退变引起，病理改变多数应属非骨软骨性改变，一般包括颈椎生理曲度异常、旋转式错位、颈椎失稳、韧带钙化等。但放射学诊断中尚未建立“椎关节错位”、颈椎失稳的诊断标准(只有脱位、半脱位、关节功能紊乱)。而许多骨科、外科医生看X线平片，习惯于对颈椎影像形态变化注意的较多，而对椎体及椎间关节微细结构变化注意的较少。所以，部分早期颈椎病患者，常因X线检查无明显退变而漏诊或误诊。

5.2 早期颈椎病X线平片检查方法 根据不同患者的不同情况，制定标准的颈部X线投照方法，要求常规投照正、侧位片，如有头面及五官症状，需照寰枢椎张口位，如有神经根压迫症状要照双斜位片、如怀疑有颈椎失稳需照动态侧位片(前屈及后伸位)、动态张口位(左右各旋转15°～20°)。早期颈椎病在X线平片所显示的影像学征象，与其投照的技术及患者所摆的体位密切相关。各型颈椎病早期病变的脊椎节段大多都有压痛点或硬结，在投照的过程中要密切结合临床，应用好手法触诊：①椎动脉行颈椎病通过触压枕骨下、寰椎后结节及横突、枢椎棘突等找到压痛点及硬结。②神经根型、脊髓型颈椎病应根据患者的主诉并通过物理检查，依据臂丛神经的分布和它所支配的肌肉对患病颈椎节段进行神经定位，触清棘突、关节突、横突是否有位置异常及是否有压痛点及硬结。③交感型颈椎病，触压枢椎、C4、C6-7棘突及两侧找到压痛点及硬结。④颈型颈椎病可根据患者的主诉找到压痛点及硬结。⑤混合型综合上述进行定位。对上述部位投照时一定不要漏掉，且观片时应重点观察。

5.3 早期颈椎病X线平片分析 观片原则：首先应全面观片，以排除颈椎的炎症、结核、肿瘤等疾病及颈椎是否有颈肋、第7颈椎横突过长、椎体先天性融合等先天变异。更重要的是要密切结合临床表现，各体位平片对照结合观察。早期颈椎病X线平片中应重点观察椎体与椎体间位置改变所出现的一些征象。①正位片：颈椎侧弯、棘突偏歪、钩椎关节左右不对称等。②侧位片：颈椎生理曲度改变如变直、反弓、双边征、双突征等，并可测量椎体矢状径与椎管矢状径。椎体有垂直轴向的左右旋转移位，则椎体后缘可出现“双边”征和两侧上下关节突无法重叠而出现“双突”征。③斜位片：应观察钩突关节不同形态的增生、钩突关节或上下关节突刺入椎间孔引起的椎间孔形态的改变。④动态侧位片：自主地过屈和过伸条件下，动态侧位片较自然侧位片对于颈椎病早期诊断更有帮助。颈椎病早期由于肌肉劳损或椎间盘早期退变，常导致椎节不稳定。在动力性侧位片上，可表现为颈椎前屈时上一椎体的前下缘超过下一椎体的前上缘，后伸时则相反。临床上将这一现象称为“梯形变”或“假性半脱位”，即椎体的水平移位或成角移位。同时也可观察双边征、双突征在前屈、中立及后伸位中程度的改变。⑤环齿关节错位的X线表现：颈椎侧位，开口位及过伸过屈位片。环椎前移位时，在侧位上有环齿间距增宽，环椎管前后径变小。测量环枕线与齿突轴线之夹角，正常为70°～80°，若角度变小为齿状突后脱位或枢椎仰旋转移位。若角度变大为齿状突前倾移位。环枕筋膜挛缩，可见环枕后间隙变窄，拍过屈位片可进一步证实该病是否存在。 在动态开口片上的表现，如果枢椎有旋转移位，可见枢椎棘突中部偏离齿突中线。如果环枢椎发生侧方移位，则可见环椎侧块与枢椎齿突之间的环齿间隙不等宽，齿突轴线与环椎轴线不能重迭。环枢椎旋转移位可见环枢关节(“八字”关节)左右不对称。

6 结语

早期颈椎病的诊断应以临床症状，体征为基础，X线平片检查能对早期颈椎病提供重要的影像学信息，可以通过不同的体位清晰的显示其病变的部位、范围、程度，不但为临床治疗提供重要的参考依据，而且对预防和抑制颈椎病进程有着重要的意义。但平片检查存在一定的限度：不能提供颈椎、脊髓形态学的资料，不能明确椎间盘退变的具体情况等。对平片诊断有困难的，应选择CT或MRI扫描检查。

[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2005：881-885.

[2]武煜明，许敬人，柴业红.颈椎病发生的解剖学和生物力学研究进展[J].承德医学院学报，1999，16(3)：277-278.

[3]姜宏，施杞.颈椎运动与生物力学研究进展[J].中国中医骨伤科杂志，1998，6(1)：48.

[4]孙宇，李贵.第三届全国颈椎病专题座谈会纪要[J].中华外科杂志，2008，46(23)：1796.

[5]程少丹，杨豪，郑福增，等.关于“肌源性颈椎病期”的讨论[J].中国中医骨伤科杂志，2008，16(5)：67-69.

2014-03-20)

1005-619X(2014)09-0817-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.09.031