延续护理的研究与实施现状

周佳

(济南军区青岛第一疗养院二科，266071)

延续护理的研究与实施现状

周佳

(济南军区青岛第一疗养院二科，266071)

延续护理是医院护理服务的延伸，目的在于避免出院患者的康复治疗从医院过渡到家庭出现脱节，对患者、医院、社会有重要意义。延续护理的方法主要有电话随访、家庭访视、网络随访、短信随访、专科门诊回访、患者俱乐部等。

延续护理；电话随访；家庭访视；网络随访；短信随访；患者俱乐部

目前，我国面临严峻的老龄化问题和医疗资源短缺的问题，加上患者经济能力所限，不能长期住院接受系统康复训练，回家后缺乏科学的康复指导，容易出现多种并发症和后遗症[1]。延续护理是医院护理服务的延伸，可以帮助患者解决出院后所碰到的护理问题，避免从医院过渡到家庭出现脱节，帮助患者解决出院后护理支持不足和自我保健知识缺乏的问题，进一步丰富了优质护理内涵[2]。

1 延续护理的概念

美国老年协会将延续性护理定义为：延续护理是通过一系列的行动设计，以确保患者在不同的健康照护场所(如从医院到家庭)及同一健康照护场所(如医院的不同科室)受到不同水平的协作性与连续性的照护，通常是指从医院到家庭的延续，包括由医院制定的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导[3]。

2 延续护理的起源

延续护理最早起源于1981年宾夕法尼亚护理学院一项为提早出院的易感患者提供出院后家庭随访的研究，其目的在于提供有效和低成本的健康服务。近年来，受国外及香港地区护理同行的启发，大陆医疗护理界开始注重出院患者的延续护理[4]。

3 延续护理的方法

3.1 电话随访通过电话给患者提供口头保健信息，容易实施及普及，是一种节省人力资源的延伸访视形式，是院外护理支持体系中重要手段之一[5]。虽然是简单问候却使患者感受到医院的人文关怀和充满人情味的“售后”服务。但有时也受到患者不方便接听电话的限制。

3.2 家庭访视家庭访视最大的优势是通过面对面沟通，有效提高患者出院后对治疗的依从性[6]，还能进行查体及心理照护，可有效建立“引导－合作型”护患关系[7]，是所有延续护理中最能提高满意度的一种[4]，但缺点是受时间限制，实施成本较高。更适合如肠造口患者、产妇等需要面对面指导的人群。

3.3 网络平台随访如创建患者QQ群，微信公众帐号，可一对一交流，也可以开启群聊模式让患者之间自由交流。这种方式效率高，互动性强。网络随访比电话模式更先进、更形象，比家庭随访更节省时间，使整个随访过程更便捷[8]。

3.4 短信平台随访可以在电脑上输入文字和图片，简便快捷，速度快容量大，不受对方是否有时间接电话的限制。郑碧霞等[9]介绍在院HIS系统上增加短信息随访系统模块，成立短信息随访及健康教育中心，对出院患者进行筛选、分类，定期询问病情并给予相应健康教育。患者可直接回复到短信平台上。通过这种方式作者发现患者满意度提高，表扬医护人员次数及患者基础合理化建议数显著提高。

3.5 专科门诊回访梁志金等[10]介绍了该院实施专科门诊回访教育，每周组织2h/次的专题讲座、每季度循环组织不同主题小组互动活动、2次/周优惠测血糖活动。提高了患者接受健康教育的趣味性与积极性，有利于糖尿病慢性并发症早发现早治疗，有利于控制血糖。

3.6 建立患者俱乐部患者俱乐部是由医护人员、患者、家属等共同参与的患者互助小组，组织患者共同讨论、交流经验、自我护理教育。这种方式可以使患者相互支持，交流经验，共同分担，体会到社会的关心与支持，有益于疾病的康复。如糖尿病患者俱乐部、造口俱乐部、肿瘤患者俱乐部[4]。

4 延续护理的意义

①提高患者生活质量、依从性及护理满意度[11]。②提高社区护士工作积极性。社区护士在延续护理中担任更多的角色，如教育者、咨询者、协调合作者、组织管理者、观察研究者。提升了护士的积极性和成就感[12]。③收集患者对医院建设的合理化建议[9]。④满足患者的需求。很多患者出院回家后会出现新的健康问题需要解决。潘美开等[13]认为，糖尿病患者出院后对医嘱慢慢淡忘，治疗依从性下降。出院后的持续治疗控制更为重要，因而患者及家属对出院后的自我调理、病情观察及健康保健知识的需求逐渐增加。⑤降低了再住院率、节约了医疗成本[14]。延续护理为出院患者提供持续的卫生保健，促进其康复，有效防止病情复发。⑥降低盲目返院就诊率。通过随访患者感到自己受到重视，愿意及时将病情反馈给医院，得到及时指导和处理，避免了患者盲目返院复诊而使就诊率升高[9]。

5 延续护理的服务对象及内容

延续护理最早是为因各种原因提前出院的高危易感患者实施，目前，有的医院已发展为所有出院患者提供延续护理。Duffy等[15]对延续护理中电话随访的内容进行了清晰的阐明，主要包括对出院患者定期的症状评估、持续的健康教育和情感支持。而家庭随访的主要内容是面对面手把手教会患者需要的康复训练方法及并发症的自我观察和预防。文献归纳显示延续护理着重以以下几种患者为主要服务对象[16]。

5.1 肠造口患者由于患者绝大多数的护理和康复是回到家庭或社区中去实施，所以对造口患者进行延续护理对促进其身心康复显得十分重要。王晓凤等[17]介绍了对造口患者详细的延续护理内容。医院护士通过电话随访、建立网络QQ群和门诊随访，为不同患者提供个性化随访，分别从造口知识、健康教育、并发症处理、造口产品使用进行指导，并关注患者心理变化，鼓励患者参加正常社会交往及工作。

5.2 社区高龄老年人我国老龄化问题进一步加剧，超过60岁的老年人生理机能减退，慢性病患病率增高，高血压、心脏病、关节炎、脑卒中等疾病严重影响他们的生活质量。易景娜等[12]报道，采取社区护士主导的全科团队对上海市某社区高龄居家老人进行前3个月1次/周，第4到6个月每2周1次，共半年的家庭随访，对他们进行健康评估、慢性病管理、知识普及、日常生活指导、居家安全宣教、心理辅导，均达到满意的干预效果。

5.3 关节置换术患者黄芳艳等[18]研究发现部分患者出院后因康复信息中断而处于盲目无助状态，患者均有不同程度的焦虑、恐惧、抑郁等负性心理反应，通过家庭随访可以给患者及家属提供心理支持，给予规范化的康复指导，提高患者的日常生活活动能力。

5.4 外伤截瘫患者大量研究显示延续护理对外伤截瘫患者的院后康复有重要意义。李龙英等[19]的研究介绍了此类患者的延续护理内容：①疏导消极负性心理。②预防并发症的指导，如压疮、坠积性肺炎、尿路感染、便秘。③指导肢体康复锻炼。④日常生活指导，如翻身、如厕、洗澡等。

5.5 脑卒中患者此类患者出院回家后，由于照护者没有专业的康复知识，可能实施错误或不到位的训练方法，导致无法达到康复治疗目的，严重者会引发复发或死亡。家庭随访对脑卒中患者的康复有着显著的促进意义。方秀莲等[20]报道了家庭随访有助于改善居家老人脑卒中后鼻饲患者的吞咽功能，提高其生活质量。吴新凤[21]的研究证实，家庭随访能随时增强脑梗死患者的治疗信心，提高其对医嘱的依从性。黄凤形等[22]介绍了通过家庭随访，强化健康知识教育，帮助、督促患者改变不良生活方式，对预防脑卒中复发有重要的意义。

6 延续护理的实施者及随访数字化管理

6.1 实施者随访的主要实施者是专科有经验的护士，也可以是主治医师，同时需要多学科团队的支持，包括专业医师、理疗康复师、营养师、药剂师以及其他保健人员。易景娜等[12]的研究中由1名护士、1名全科医生和1名预防保健医生组成团队，对居家高龄老人进行家访，提高了居家高龄老人的生活质量。王斐等[2]报道了该院成立出院患者随访管理小组，由科主任任组长，护士长为副组长，医生2名，护士3名组成。对尿路结石患者实施为期2年的随访，降低了尿路结石的复发率。

6.2 随访数字化管理王斐等[2]研究中显示，该院研发了出院随访系统，融入了外部数据库接口无缝接合及通讯技术，实现了随访数字化管理。较好地解决了手工患者档案不易管理、漏随访、随访记录保存不完整等问题。

7 延续护理存在的不足

我国延续护理开展的较晚，多凭经验进行，主要问题表现在：缺乏规范化的随访流程；医生参与率低；护士的知识体系不够全面；缺乏情感支持等心理干预内容；干预后效果评价机制不健全；缺乏政府相关经费支撑；社区护士的作用没得到充分发挥。

综上所述，对患者的健康教育不能仅仅局限在医院内，更应包括院前、院后直至患者完全康复的整个过程。让患者与专业人员保持长期的联系是预防不良行为复发的重要措施[7]。在我国，延续护理势在必行。目前，医院护士既要承担科室繁重的临床工作，又要承担院外延续护理工作，出现力不从心的局面[17]。如果能整合医院与社区诊所的医疗资源，充分挖掘社区医护人员的工作广度，国家给予充足的资金和政策支持，延续护理逐渐彰显出社会价值和经济价值。

[1]杨雨芹.家庭随访对股骨干骨折患者康复影响的分析和研究[J].实用临床医药杂志，2012，16(6)：65-67.

[2]王斐，杨秋华.尿路结石患者出院随访系统的设计及应用[J].中华护理杂志，2013，48(1)：44-46.

[3]李萍，付伟.社区实施出院老年人延续性护理的SWOT分析[J].护理学杂志：综合版，2010，25(5)：81-83.

[4]覃桂荣.出院患者延续护理的现状及发展趋势[J].护理学杂志：综合版，2012，27(3)：89-91.

[5]孙龙凤，孔德磊，王爱平.电话随访对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者使用正压通气依从性的影响[J].中华护理杂志，2012，47(2)：118-120.

[6]成彩云，蒋科.家庭随访对高血压病人治疗依从性的影响[J].当代护士(中旬刊)：学术版，2007(3)：4-5.

[7]楼青青，杨丽黎，王青青.1例2型糖尿病患者7年的随访管理[J].中华护理杂志，2008，43(7)：613-614.

[8]邱小芳.网络随访在青少年特发性脊柱侧凸矫形术后患者中的应用[J].齐鲁护理杂志，2013，19(3)：37-38.

[9]郑碧霞，何海萍，林楚芸.出院患者短信息随访系统的创建与应用[J].护理学杂志：外科版，2011，26(1)：50-52.

[10]梁志金，黄艳.专科门诊回访教育对糖尿病患者慢性并发症筛查及血糖的影响[J].护理学杂志：综合版，2012，27(1)：8-10．

[11]张银凤.开展出院患者家庭随访的护理体会[J].首都医药，2010(8)：20.

[12]易景娜，陈利群，贾守梅，等.护士主导的全科团队家访服务对居家老年人生活质量的影响[J].护理学杂志：外科版，2012，27(2)：74-76.

[13]潘美开，陈茜，邱月群，等.糖尿病患者对医院延续服务需求的调查研究[J].医学信息：中旬刊，2010，5 (7)：1687-1688.

[14]李萍，付伟.我国出院患者延续性护理需求及现状分析[J].健康研究，2010，30(1)：39-42.

[15]DuffyJR，HoskinsLM，Dudley-BrownS.Developmentand testing of a caring-based intervention for older adults with heart failure[J].J Cardiovasc Nurs，2005，25(5)：325-333.

[16]乔娟，刘晓辉，单岩.电话随访在出院患者延续护理中的研究进展[J].护理学杂志：外科版，2012，27(20)：95-96.

[17]王晓凤，魏苏艳，侯铭.造口患者的院外延续护理[J].护理学杂志：外科版，2011，26(10)：87-89.

[18]黄芳艳，黄凤形，李成香.家庭随访对髋关节置换术患者日常生活活动能力的影响[J].解放军护理杂志，2009，26(6B)：17-19.

[19]李龙英，邱秋萍，黄文玉，等.家庭随访对外伤性截瘫病人生活质量的影响[J].全科护理，2010，8(6)：1509-1510.

[20]方秀莲，费益君，罗建勤，等.家庭随访指导改善居家老年鼻饲患者吞咽功能的效果评价[J].解放军护理杂志，2012，29(6A)：38-39.

[21]吴新凤.家庭随访对脑梗死患者治疗依从性的影响[J].中国康复理论与实践，2011，17(3)：293-294.

[22]黄凤形，农照美，林丽飞，等.家庭随访预防脑卒中复发的作用评价[J].右江医学，2012，40(6)：840-842.

2014-01-28)

1005-619X(2014)06-0497-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.06.008