DSV技术在PCI术中的应用（附3例报告）

庞文跃

临床研究

DSV技术在PCI术中的应用（附3例报告）

庞文跃

作者单位：110004 辽宁省沈阳市，中国医科大学附属盛京医院心内科

目的 总结动态支架观察技术（DSV）在经皮冠状动脉支架置入术（PCI）中的应用经验。方法纳入3例复杂冠脉病变并行PCI术的典型患者（支架扩张不全、串联支架的衔接及支架断裂各1例），术中使用DSV技术观察，并以冠脉内超声（IVUS）验证。结果 在DSV帮助下发现病例1左前降支（LAD）支架扩张不良，指导病例2 LAD中两枚串联支架的准确衔接，发现病例3支架断裂。术中观察结果与IVUS探知的结果一致。结论 DSV技术有助于适时发现支架扩张不全和支架断裂并指导双支架的置入衔接。

经皮冠状动脉支架置入术； 冠脉内超声； 动态支架观察

近几十年来，随着经皮冠状动脉支架置入术（PCI）在全世界范围内开展和普及，操作技术的进步及药物洗脱支架（drug-eluting stents，DES）广泛使用，PCI逐渐用于一些复杂冠脉病变，对术中的操作技术要求也越来越高[1]。PCI相关的问题如支架贴壁不良、双支架的衔接、分叉病变支架置入及支架断裂的早期发现和处理等均呼唤一种可适时观察支架状态的技术。Shimadzu公司在原先的数字平板血管造影系统（DSA）基础上开发了适时支架观察模块（dynamic stent view，DSV），为 PCI治疗提供很大的帮助。现通过3例典型病例将中国医科大学附属盛京医院心血管介入科近年来应用DSV技术指导PCI的经验介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 病例1，孙某，男性，58岁，8年前自诉劳累后开始出现胸闷、气短、胸痛（为灼烧痛），疼痛持续几秒，无大汗、心慌，无头晕，休息后缓解。近2个月上述症状发作频繁。既往无高血压、糖尿病、冠心病病史，吸烟、饮酒30年，现已戒烟酒，否认家族遗传史。查体：BP 130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率 63次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。外院冠脉造影显示左前降支狭窄。临床诊断为冠心病（不稳定型心绞痛）。

病例2，王某，男性，52岁，因“反复心前区闷痛4年，加重2小时”入院。入院前2 h劳累后再次出现心前区闷痛，放散至后背及右上肢，伴气短、大汗、头晕、视物旋转、恶心、呕吐，呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体，排黄色稀便4次，无腹痛、头痛、晕厥、肢体活动障碍，在外院诊断为“急性心梗”。至我院途中血压偏低90/60 mm Hg，心电图示窦性心动过缓，心率39次/min。到我院急诊，给予拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg、阿托伐他汀20 mg嚼服，并予吗啡止痛、阿托品升心率，急检肾功能、血钾、心肌酶、血常规基本正常，凝血五项D-D 503μg/L，丙氨酸转氨酶44 U/L，天冬氨酸转氨酶46 U/L，肌钙蛋白0.18 ng/ml，血压90/60 mm Hg，心电图仍示窦性心动过缓，心率45次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联 q波，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R、V4R、V5R 导联 ST段抬高0.1～0.3 mV，Ⅰ、aVL导联ST段下移0.1～0.2mV。急入导管室，给予吗啡止痛，血压低于90/60 mm Hg。急行IABP置入术、冠脉造影及支架置入术，血压回升，心电监护示Ⅲ度房室传导阻滞，予临时起搏器置入术。术后心前区闷痛缓解，血压130/80 mm Hg，心率80次/min左右，遂以“急性心梗”收入院。既往有高血压、糖尿病病史，服药治疗。吸烟、饮酒史30余年，母亲患高血压。临床诊断急性下壁、右室心梗，心律失常窦性心动过缓Ⅲ度房室传导阻滞，心源性休克，冠脉造影及支架置入术后，主动脉内球囊反搏术后，临时起搏器置入术后，高血压 3级（极高危），糖尿病。

病例3，赵某，女性，57岁，因“心前区闷痛4年余，再发并加重4小时”入院。曾诊断为急性心肌梗死，行冠脉造影及支架置入术，术后恢复良好出院，术后规律口服拜阿司匹林片、阿托伐他汀2年，氯吡格雷1年。4 h前患者运动中再次出现心前区闷痛，并向肩背部放散，伴大汗，无呼吸困难，无胸闷气短，持续10 min后自行缓解，3 h前再发心前区疼痛，较前加重，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体，自服“速效救心丸”，症状未缓解。既往无高血压、糖尿病病史，否认吸烟、饮酒史，否认家族类似病史。查体：BP 140/84 mm Hg，心率84次/min，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，律齐，未闻杂音，双下肢无水肿。心电图示窦性心律，心率72次/min，间壁心外膜下心肌损伤。临床诊断为冠心病，急性前间壁心肌梗死，冠脉造影及支架置入术后。

1.2 手术方法及过程

1.2.1 器械和设备 岛津Bransist Safire HC9数字平板血管造影系统，EagleEye血管内超声（Volcano公司），Firebird雷帕霉素涂层支架，SeQuent球囊（贝朗公司），Voyager NC后扩张球囊（雅培公司）。

1.2.2 手术方法及步骤 经皮冠状动脉造影及PCI步骤：取平卧位，常规碘伏消毒，铺巾、洞单，2%利多卡因局麻后，采用Seldinger’s法穿刺右桡动脉，以5 F多功能管分别行左、右冠状动脉造影。逆行送入导引导管至冠状动脉口，导丝沿导引导管送入靶血管中，直到通过狭窄病变至病变血管远端；将球囊沿导引导管送至狭窄处扩张。根据病变特点选择合适的支架，沿导引钢丝将支架送至靶病变处，准确定位后扩张、释放支架。

置入支架后，进行DSV操作。具体如下：导管操作室内助手可通过按下控制面板上右下角的DSV按钮来启动DSV功能。控制间内也可由技师或其他医师用鼠标指针点击参考屏左侧的RAD Stent View按钮（图1）启动DSV功能。然后令术者进行X线电影采集3 s左右进行DSV强化图像的收集。

经皮冠脉内超声操作步骤：在透视下沿指引导丝送入靶血管远端20 mm处，从远端开始缓慢匀速边回撤超声探头边进行超声检查，获得支架远端、支架内和支架近端的360°短轴切面二维超声图像，所得结果全部光盘储存。超声探头分别在支架血管病变远段、近段20 mm及病变段各记录20个心动周期。

2 结果

病例1选择性冠脉造影示LAD中段狭窄70%～80%（图2），于LAD置入支架1枚。应用DSV我们发现支架扩张不良（图3），随后进行IVUS评估（图4），发现DSV成像与IVUS探知的非常一致，随之对支架进行了精确后扩张，扩张后支架贴壁良好。

病例2诊断为急性下壁和右室心肌梗死，经急诊处理右冠状动脉（RCA）病变后，择期处理LAD的CTO病变（图5）。开通LAD后于LAD连接置入2枚药物涂层支架。通过DSV强化适时观察，可以轻松精确地连接置入近段支架（图6）。

病例3为急性前间壁心肌梗死，经急性心肌梗死绿色通道进行选择性冠脉造影，LAD中段已置入支架内完全闭塞（图7）。在冠脉开通后DSV适时观察发现支架闭塞处有明显的断裂（图8），随后经IVUS证实确实存在支架断裂（图9）。

3 讨论

冠脉内置入支架贴壁不良、双支架的衔接不良、分叉病变支架位置不良及支架断裂等临床情况是PCI术后再狭窄及支架内血栓形成的常见原因[2-4]。因此介入医师常期望在支架置入后对支架位置及状态进行动态适时观察。本研究所述的DSV模块式对此有明确的辅助作用，即可以指导支架释放后的后扩张、双支架的正确衔接及早期发现支架断裂。

随着DES的广泛应用，PCI术后再狭窄发生率减低，从而使人们对支架置入术后的贴壁不良关注不足，其发生率被低估。一项研究表明，仅15%的DES能达到完全扩张[5]。而Ako研究[6]发现，141例PCI患者中共有19例支架贴壁不良，祼金属支架与西罗莫司支架无差异，但其中12例为急性持续性支架贴壁不良，提示我们大部分晚期支架贴壁不良可能是即刻贴壁不良延续而来。支架扩张不全使支架内血栓形成及支架内再狭窄率增加。Iakovou等[7]研究结果提示，DES支架内血栓形成发生率为1.3%，而最小管腔面积（MSA）及支架膨胀情况是支架内血栓形成的仅有的两个独立预测因子[8]。另外研究显示，DES患者术后发生再狭窄的概率为3%～20%[9]。因此，在PCI术中发现支架贴壁不良或扩张不全尤为重要。此前研究把IVUS作为检测手段，本研究亦发现DSV能够适时检查出支架贴壁不良，与IVUS检查结果十分符合。我们在将来的工作中将对PCI术后DSV与IVUS进行对比，并对患者进行中长期随访，从而总结出DSV用于支架置入术后适时评估的经验。

冠状动脉分叉病变或长病变常常需要置入双支架，在分支口置入支架可以保证分支口的狭窄被充分扩张，而药物洗脱支架能明显降低支架置入术后再狭窄。早期研究表明双支架治疗组具有较高的支架血栓形成的趋势[10]，但远期再狭窄发生率相对单支架则有降低趋势[11]。本研究发现，采用DSV指导下的双支架置入，可以充分膨胀支架并防止支架变形，保证支架充分贴壁与衔接，提示可能有助于降低分叉病变及双支架后再狭窄和支架内血栓形成。我们在将来的工作中将对此不断探索，总结出DSV指导复杂病变的PCI治疗新经验。

冠状动脉内支架断裂是冠脉支架术后少见而严重的并发症，支架断裂可引起血管再狭窄和支架内血栓形成。目前关于支架断裂发生率报道不尽相同。Lee等[12]报道断裂发生率为1.9%，而Aoki等[13]报道的发生率高达2.6%。其危害在于可导致冠脉再狭窄及支架内血栓形成，从而导致心血管事件发生增加，再次血运重建率也大幅度增加[12,13]。目前对于支架断裂的处理手段较为匮乏，因此早期发现尤为重要。本研究报道的病例3系支架断裂后造成了严重的再狭窄，经再次血运重建后发现原先置入的支架发生断裂。DSV可以在造影中即时发现断裂的支架，并与IVUS结果相符。

综上所述，DSV是一种较好的即时观察支架的方法，在PCI治疗术中可以有助于指导术者发现支架扩张不全或贴壁不良而进行有效后扩张，有助于指导双支架的置入衔接，有助于早期发现支架断裂。因此，DSV有助于降低PCI术后再狭窄和支架内血栓形成的发生率。

（本文图片第768页）

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Application of Dynamic Stent View system in percutaneous coronary intervention:a report of 3 cases

PANG Wen-yue.Department of Cardiology，Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University，Shenyang 110004，China

Objective To explore the application of a novel Dynamic Stent View（DSV）in 3 cases patients ongoing percutaneous coronary intervention（PCI）.Methods Three cases with coronary heart disease（CHD）were enrolled to receive PCI treatment including incomplete stent apposition，kissing stent connection and coronary stent fracture.During the procession of PCI，a novel DSV system was used to real-time observe stent position，which verified by intravascular ultrasound（IVUS）technique.Results In case 1，DSV show incomplete stent apposition in the left anterior descending（LAD）.In case 2，through DSV system，two kissing stent were implanted accurately into LAD.In case 3，stent fracture was found by DSV after drug-eluting stent implantation.The observed consequences of DSV were verified by IVUS in case 1 and 2.Conclusion DSV system is a novel methods that real-time viewed incomplete stent apposition，coronary stent fracture and supported kissing stent connection，which is valuable to apply in PCI.

Percutaneous coronary intervention； Intravascular ultrasound； Dynamic Stent View

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.08.013

R541.4

B

1672-5301（2014）08-0718－03

2014-04-08）