ICP合并GDM对母儿结局的影响

周冬梅，杨 如

(苏州市立医院东区妇产科，江苏苏州 215000)

妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)和妊娠期糖尿病(GDM)是严重影响围产儿结局的妊娠并发症，是导致围产儿死亡的主要原因之一。ICP易出现自发性早产、胎儿窘迫、胎儿生长受限、突发胎死官内、新生儿窒息甚至死亡，往往需要提前终止妊娠;GDM的胎儿肺成熟延迟，新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)的发生率高，往往需要延后终止妊娠的时间。ICP合并GDM不仅加重母婴的不良结局，处理起来也较为棘手。本研究回顾分析了我院收治的ICP合并GDM病人的临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 以2009年1月-2013年9月在苏州市市立医院产科住院分娩的15例ICP合并GDM孕妇为研究组，年龄21-42岁;以同期收治的50例单纯ICP孕妇为对照组，年龄23-40岁。两组患者的孕周、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义。两组孕前均排除高血压、肝肾功能异常及血液系统疾病。

1.2 诊断标准 参照《妇产科学》第8版:①GDM，空腹血糖以及服糖后1、2h血糖分别为5.1、10.0和8.5mmol/L，任何一点血糖达到或超过上述标准即可诊断[1];ICP，孕晚期出现皮肤瘙痒，胆汁酸升高，可有转氨酶升高，排除其它疾病所导致的肝功异常及胆汁酸升高[1]。

1.3 检测肝功能、总胆汁酸和甘胆酸 ①肝功能、胆红素及总胆汁酸测定采用HITAIHI(日立)-7600全自动生化分析仪。我院拟定的标准:血清胆汁酸(TBA)正常值＜10.0mmol/L;血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)正常值＜40.0U/L;门冬氨酸氨基转移酶(AST)正常值＜45.0U/L;血清总胆红素(TBIL)正常值＜30.0μmol/L;直接胆红素(DBIL)正常值＜15.0μmol/L。②甘胆酸测定采用放免分析仪SN-6958，正常值0-320μg/dl，我院采用的标准为＞1000.0μg/dl。

1.4 治疗方法 ⑴研究组:采用饮食控制血糖，控制不理想者予胰岛素治疗。血糖控制水平参照《中华妇产科》(第2版):满意为空腹血糖3.3-5.6mmol/l、餐后2h血糖4.4-6.7mmol/l，控制后血糖仍高于上述水平则为不满意。同时给予以下药物:思美泰静脉滴注，每日1.0g，疗程12-14天;熊去氧胆酸(优思弗)每次250mg口服，一天2次，疗程12-14天;地塞米松6mg肌内注射，每12h一次，共4次。⑵对照组使用思美泰、熊去氧胆酸和地塞米松治疗，剂量、用法同研究组。

1.5 终止妊娠及时机 ICP合并GDM者，权衡两种病情的轻重，如果ICP病情较重、GDM病情较轻，终止妊娠时机选择以ICP病情为主;相反，则以GDM病情为主。如两种病情均较重，则积极促胎肺成熟后提前终止妊娠。孕妇一旦有胎儿窘迫征象，估计胎儿存活概率大，则立即终止妊娠。

1.6 统计分析 使用SPSS 17.0统计软件，计量资料行t检验，计数资料行卡方检验。

2 结果

2.1 两组围产儿结局 ICP+GDM组新生儿窒息率、羊水污染率、小于胎龄儿发生率均显著高于ICP组(P＜0.05)。见附表:

附表 两组围产儿结局、孕周和新生儿体重

2.2 两组分娩孕周和新生儿体重 ICP+GDM组新生儿体重和孕妇分娩孕周均明显低于ICP组，组间比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。见附表。

3 讨论

ICP属于妊娠合并肝病的一种，临床上以皮肤瘙痒和胆汁淤积为特征，对孕妇预后良好，对胎儿有不良影响，可引起早产、胎儿宫内窘迫及胎死宫内、死产等，使围生儿患病率和病死率增加，往往需要提前终止妊娠。GDM由于糖代谢紊乱，可导致其它妊娠期并发症，如胎儿宫内生长受限、妊娠期高血压、新生儿呼吸窘迫综合征等。当ICP合并GDM时，由于ICP的医源性早产和GDM的胎肺成熟延迟使产科医生处理困难。

ICP对围生儿的主要危害为早产、羊水胎粪污染与围生儿死亡，围生儿死亡的原因可能与新生儿胆汁性肺炎有关[2]。胆汁酸通过激活肺泡中磷酯酶A2的活性，导致磷酯酰胆碱生成溶血磷酯酰胆碱减少，从而导致肺表面活性物质的减少[3-4];还有一种机制可能是，胆汁酸可导致对Ⅱ型肺泡上皮细胞的化学损伤[5]。高血糖和高胰岛素血症是GDM主要的病理变化。当ICP合并GDM时，胎儿高胰岛素血症一方面拮抗肾上腺皮质激素的作用，延迟胎肺成熟;另一方面，抑制II型肺泡上皮细胞分泌的肺表面活性物质磷脂酰胆碱的合成，使肺泡表面活性物质合成减少，加之胆汁酸引起的胎肺急性损伤，可使新生儿呼吸窘迫综合征发生率及新生儿窒息率上升。

另外，ICP患者胎盘绒毛板及羊膜均有胆盐沉积，合体滋养细胞肿胀、增生，绒毛间质水肿，绒毛间隙变狭窄;GDM时高血糖使血管内皮细胞增生和血管基底膜增厚，导致广泛的微血管病变。上述病理变化均可影响胎盘的血流灌注，使胎盘的血流灌注减少，导致小于胎龄儿、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿窒息及羊水粪染等发生率明显增高。

本研究中，ICP合并GDM孕妇小于胎龄儿发生率、新生儿窒息率、羊水粪染率均高于单纯ICP孕妇，新生儿出生体重较单纯ICP孕妇低，分娩孕周较单纯ICP孕妇明显提前，对围产儿的影响较大。因此，选择终止妊娠的时机非常重要。当ICP合并GDM时，应权衡病情轻重，如为轻度ICP，血糖控制不理想，则终止妊娠时间以GDM为准;如血糖控制尚可，ICP为重度，终止妊娠时间以ICP病情为准。

总之，对ICP合并GDM孕妇，考虑到新生儿窒息和新生儿呼吸窘迫综合征等的发生率明显增高，应加强产前和产时母儿监护，动态监测并有效控制血糖及胆汁酸，合理评估病情，必要时促进胎肺成熟，适时终止妊娠，以改善围生儿不良结局。

[1] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京:人民卫生出版社，2013.73-79.

[2] Zecca E,Costa S,LaurioLa V,et al.Bile acid pneumonia:a “new”form of neonatal respiratory distress syndrome?[J].Pediatrics,2004,114(1):269-272.

[3] Kaneko T,Sato T,Katsuya H,et al.Surfactant therapy for pulmonary edema due to intratracheally injected bile acid[J].Crit Care Med,1990,18(1):77-83.

[4] Hills BA,Chen Y,Masters IB,et al.Raised bile acid concentrations in SIDS lungs at necroscopy[J].Arch Dis Child,1997,77(2):120-123.

[5] Oelberg DG,Downey SA,Flynn MM.Bile salt-induced intracellular Ca++ accumulation in type II pneumocytes[J].Lung,1990,168(6):297-308.