超声与X 射线及CT 诊断儿童肘部骺软骨及骺板损伤的对比研究

彭晓春，曾 丹，税琴琴，章译之，张小红

(四川省绵阳市骨科医院B 超室，四川 绵阳621000)

儿童肘部损伤常涉及骨骺损伤，一般采用X 射线片评价损伤，但儿童肘部解剖结构复杂，骨骺有6个之多，在骨化中心出现之前，X 射线摄片不能显示，在不同的年龄段X 射线片表现不同，单纯依靠X射片评价损伤，漏诊误诊屡见不鲜。而现有的影像学检查手段评价肘部损伤各有利弊。依赖诊断发育性髋关节脱位(developmental dysplasia of the hip，DDH)的成功经验，超声被引入对肘部骺软骨损伤进行评价。目前方法学研究及单一的诊断评价已有报道，因此，我们将超声与常用的X 射线和CT 检查进行对比分析，进一步评价超声检查对儿童肘部骨骺软骨损伤的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2011 年11 月至2013 年12 月四川省绵阳市骨科医院小儿外科收治入院的肘关节外伤患儿共117 例，男63 例，女54 例;年龄0 ～13 岁，平均年龄6 岁。纳入标准:①单纯肘关节外伤患儿;②年龄0 ～14 岁;③临床表现为肘部活动受限，伴有疼痛、局部肿胀及压痛者。排除标准:①复合型损伤患儿;②皮肤软组织损伤严重者;③多器官功能障碍者;④伴神经血管损伤需行急诊手术者;⑤多处、多发性骨折，肢体毁损、离断者。

1.2 研究方法 对纳入患儿，均在48 h 内安排行X 射线摄片、CT 扫描及肘关节三维重建和肘关节超声检查。检查设备分别为:数字化X 射线机(东芝NOVA FA)，和数字化计算机断层扫描机(东芝Activion16 TSX-031A)，均由四川绵阳市骨科医院放射科提供;迈瑞DC-6E 型超声检查仪，由四川绵阳市骨科医院超声科提供(选用5 ～10 MHz 高频线阵探头)。所有患儿均不采用麻醉或镇静措施。前侧及内侧检查，受检查仰卧位，上肢外展10° ～30°(依伤肢具体活动情况而定)，掌面向上，自然伸直;后侧检查时，检查者及助手将受检者肘、腕部托起，受检者适当侧卧向健侧，使受检者上肢肘部略高于检查台5 ～10 cm。检查切面:前后经肱桡关节矢状面、外侧经肱桡关节矢状面、前后经肱桡关节冠状面、外侧经肱桡关节冠状面、内侧经肱尺关节冠状面、内侧经肱尺关节矢状面、前后肱骨远端横切面、上尺桡关节横切面［4］。检查中注意适时动态观察，包括肘关节内有无骨折片及关节内积液，所有受检对象均行对侧相同角度及切面扫描作为对照。

1.3 统计学方法 采用SPSS 3．0 软件进行数据分析。采用诊断性试验设计评价系统，率的比较采用四格表法χ2检验，P＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结果

本组117 例肘关节外伤患儿，术中诊断骨骺损伤47 例，其中肱骨外髁骨折19 例，肱骨内髁骨折5例，肱骨内上髁骨折9 例，桡骨颈骨折12 例，肱骨远端全骺分离2 例。

2.1 X 射线、CT 和超声检查诊断骨骺软骨骨折的价值比较 以术中诊断为金标准，三种检查的灵敏度、特异度、诊断符合率和一致性差异有统计学意义，结果见表1。超声较X 射线和CT 敏感，其检查结果与术中诊断一致性更高(P＜0．05)。诊断正确能力从高到低分别为超声、X 射线和CT，漏诊程度从高到低分别是CT、X 射线和超声。

表1 三种检查方法诊断骨骺软骨损伤的价值比较 (%)

2.2 不同S-H 分型X 射线、CT 和超声检查结果比较 三种检查方法在区分Ⅰ、Ⅱ型和Ⅲ、Ⅳ型上的效能、特异度和一致性无统计学差异(P＞0．05)，灵敏度差异有统计学意义(P＜0．05)，结果见表2。

表2 不同S-H 分型三种检查方法诊断价值结果比较 (%)

2.3 X 射线、CT 和超声检查在不同年龄段的检查结果比较 三种检查方法在各年龄组的灵敏度、特异性及诊断效能差异有统计学意义(P＜0．05)，超声在小于5 岁组中各项价值指标高于X 射线和CT。而一致性差异无统计学意义(P＞0．05)，结果见表3。

表3 三种检查方法在不同年龄组中的诊断价值比较 (例)

3 讨论

肘部损伤在儿童骨关节损伤中最为常见，儿童骨骺损伤主要集中在肘部，依次好发于桡骨远端、肱骨内上髁、肱骨外髁、肱骨上端、桡骨头等［7］。儿童肘部解剖结构特殊，骺软骨众多，多骨化中心出现时间不一，外伤时易累及，其复杂性在儿童创伤骨折中居首位。骨骺损伤占各类骨折总数的15% ～30%，涉及骺板的损伤约占所有骨骺骨折的30%［6］。由于骨骺软骨是骨骼纵向生长的重要结构，一旦发生损伤或伤后处理不当，就可能导致日后骨生长发育异常，发生畸形，故早期对损伤作出准确判断是选择合适治疗的必要条件。

儿童肘部损伤的诊断仍是目前早期治疗的难题。X 射线片仍是首选的检查手段，但骨端软骨和骺板软骨在X 射线片上不显影，漏误诊仍不鲜见。CT 分辨率高，细节显示好，常为特殊创伤所选用，但其对骺板软骨损伤检出能力有限。评价肘部损伤还有MRI 及关节造影。前者昂贵、检查用时较长，需要患儿较长时间安静，对于年幼患儿，常需要镇静或麻醉辅助才能完成检查，风险较高。大多数基层医院缺少MRI 检查设备，限制了MRI 的广泛应用。而关节造影为有创性检查，有感染等风险，目前各级医院均很少采用。超声检查安全无辐射、简便、经济，其评价儿童肘部骨骺损伤的作用已被越来越多的人接受。Diss 等［8］报道了超声诊断肱骨远端全骨骺分离，Markowitz 等［9］讨论了超声在小儿肘部诊断的应用价值，Baron 等［10］用超声对先天性桡骨小头半脱位作出了诊断，Davidson 等［11］对比超声和关节造影在肘部创伤中的应用，论证了超声的实际应用价值，张敬东等［3，4］对超声检查进行了方法学和临床价值的探讨，提出了肘部检查切面及各自的骨性解剖标志，并分析了肱骨外髁骨折的超声诊断价值。

在本组研究中，X 射线表现出了较好的灵敏度和与术中诊断的一致性。在常规X 射线片上，软组织的改变也能为诊断提供重要的辅助信息，作为一线检查方法，X 射线片在临床的广泛应用为临床医生的读片能力积累了丰富的经验，但是骨端软骨在X 射线片上不显影，以及X 射线片对软组织的分辨能力不足等仍影响诊断的准确性，虽然摄片技术有了诸多改进，但实际做到者不多。其敏感性及诊断一致性不如超声，尤其在年龄较小的婴幼儿。超声表现出来较强敏感性及特异度，同时诊断效能也呈一致性改变。CT 在本研究中灵敏度、特异性及一致性均较X 射线片和超声差，可见骺板自身波浪形特殊结构及单纯横断面扫描有时无法直接显示骺板损伤的真实情况，三维重建亦未显现其在诊断骺板损伤上的优势。但它对诊断创伤后晚期出现骺板早闭、骨桥形成及范围［12］有X 射线片无法比拟的优势。超声具有较高软组织分辨能力，能判断骨性结构表面的连续性，在小儿肌肉系统中应用最成功的范例就是对早期发育性髋关节脱位的诊断和随访评价。在超声声像图中，骺板软骨一般表现为弱回声，骨化中心则在其后方表现为圆弧形强回声，如骨化中心较大其后方可伴声影［3］。超声不论是与术中诊断相比的诊断效能还是在不同年龄段的敏感性方面表现均优于X 射线片和CT。在小于5 岁组，特别年龄较小的婴幼儿可作出准确评价。超声的正确诊断能力和减少漏诊的能力也较X 射线片和CT 表现好，同样的诊断价值比较，X 射线片亦优于CT。通过超声检查，我们纠正了部分X 射线诊断，避免了不必要的处理，在X 射线片无法准确评价时能起到CT 等无法比拟的协同和鉴别诊断作用，超声还能对骨折移位程度、骨折块大小和关节内情况作详细观察，具有重要的诊断参考价值。总之，X 射线片仍不失为骨骺损伤的首选方法，骺软骨不显影是漏误诊率较大原因，超声可弥补其不足，尤其对婴幼儿，而且没有MRI 检查的诸多风险。超声简便经济、安全、灵活、可重复性好且诊断价值确切，可提高儿童肘部骨骺损伤的诊治水平，能起到有效的鉴别诊断作用，在广大的基层医院实施该检查，准入门槛低，易学好用，无创无辐射患儿家属易接受，可有效降低漏误诊，避免医疗纠纷。但是，超声对检查者的技术和经验提出了更高的要求，对超声检查者需要专门的培训，这在一定程度上不利于其广泛应用，但是不可否认，在儿童肘部损伤的诊断中超声检查是一种非常有价值的诊断方法，值得推广应用。

超声检查是诊断儿童肘关节外伤性骺软骨及骺板损伤的有效方法，该检查安全无辐射、简便、经济、灵活，具有较好的应用推广价值。特别适合于年龄较小幼儿肘部损伤中的伤情评价和诊断，可重复性较好。超声可作为肘外伤综合判断受伤情况的有效鉴别诊断方法之一，起到不可或缺的辅助诊断作用。

［1］Martinoli C，Bianchi S，Giovagnorio F，et al．Ultrasound of the elbow［J］．Skeletal Radiol，2001，30:605-614．

［2］Finlay K，Ferri M，Friedman L．Ultrasound of the elbow［J］．Skeletal Radiol，2004，33:63-79．

［3］张敬东，彭明惺，刘利君，等．儿童肘部骨骺的超声解剖及临床价值［J］．中国超声医学杂志，2003，19(6):455-458．

［4］张敬东，彭明惺，刘利君，等．肘部超声检查的方法学探讨［J］．中国超声医学杂志，2001，17(9):700-704．

［5］李卫东，牟秀川，张智涛，等．儿童肱骨远端骨骺损伤X 线诊断与鉴别诊断(附182 例分析)［J］．滨州医学院学报，2008，31(1):78-80．

［6］严世宽，潘志军．临床小儿骨科学［M］．北京:中国医药科技出版社，2010:54-57．

［7］屈辉．儿童骺软骨骨折影像学诊断的近展［J］．中华放射学杂志，2001，35(11):365-373．

［8］Diss JJ，Lamont AC，Jones JM． Ultrasonic diagnosis of separation of the distal humeral epiphysis［J］． J Bone Joint Surg，1988，70(5):825-828．

［9］Markowitz RI，Davidson RS，Harty MP．et al．Sonography of the elbow in infants and children［J］．AJR，1992，159(4):829-833．

［10］Bar-on E，Howard CB，Porat S．The use of ultrasound in the diagnosis of atypical pathology in the unossified skeleton［J］．J Pediatr Orthop，1995，15(6):817-820．

［11］Davidson RS，Markowitz RJ，Domnaus J，et al．Ultrasongraphic evaluation of the elbow in infangs and young children after suspected trauma［J］．J Bone Joint Surg，1994，76(12):1804-1813．

［12］王栋栋，孙宏志，陈耀辉，等． 闭合复位空心针钉治疗儿童胫骨远端骨骺骨折效果观察［J］． 实用医院临床杂志，2014，11(5):114-116．