眼肌麻痹病因及其临床特点分析

张金枝，林 燕，张 潇，刘真真

(四川省医学科学院·四川省人民医院城东病区神经内科，四川 成都610110)

眼肌麻痹是神经内科常见的临床症状和体征，表现为眼睑下垂、复视、眼球活动障碍及瞳孔改变。其病变可位于大脑皮层、脑干、海绵窦、眶上裂到眶内的任何部位［1］，分为核下周围性、核性、核间性和核上性。由于核上通路均受双侧大脑皮层支配，大脑皮层支配眼球的协同运动，核上性病变仅表现为协同运动障碍，即凝视麻痹［2，3］。眼肌麻痹病因复杂，需要许多检查进一步明确原因。本研究对75 例眼肌麻痹为主要症状(除外核上性眼肌麻痹)的住院患者资料及病因进行分析，探讨眼肌麻痹的病因及其临床特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010 年6 月至2013 年5 月在我院神经内科以眼肌麻痹为主要临床症状(核上性眼肌麻痹除外)的75 例住院患者，其中男48 例，女27例，年龄16 ～86 岁，平均51.3 岁。所有患者进行病史特点及临床体格检查，入院后完善生化常规、头部CT 或MRI 检查，针对患者不同病因选择进行鼻窦CT，头部DSA 或MRA、眼眶CT、糖耐量实验、甲状腺功能检查、腰穿、神经电生理检查及活检。

1.2 研究方法 对收集的75 例眼肌麻痹患者的病因及临床特点进行分析。

2 结果

2.1 临床表现 患者主诉为复视及眼睑下垂，表现为单纯动眼神经麻痹47 例，外展神经麻痹7 例，滑车神经1 例，两组及以上颅神经损害9 例，核间性眼肌麻痹8 例，瞳孔改变16 例。其他合并有头痛22例，头晕12 例，共济失调4 例，肢体无力12 例，合并面瘫6 例，合并三叉神经损害3 例，眼球突出2 例。脑梗死患者动眼神经麻痹12 例，外展神经麻痹2例，核间性眼肌麻痹4 例。脑干出血动眼神经麻痹4 例，外展神经麻痹1 例，核间性眼肌麻痹2 例。糖尿病眼肌麻痹动眼神经麻痹6 例，外展神经麻痹2例，滑车神经麻痹1 例。动脉瘤15 例均为动眼神经麻痹，瞳孔改变有13 例。重症肌无力动眼神经麻痹6 例，外展神经麻痹2 例，2 组神经损害2 例。痛性眼肌麻痹中动眼神经麻痹1 例，1 例为多颅神经损害。脑干炎及多发性硬化2 例为核间性眼肌麻痹。合并多组颅神经损害者7 例，其中鼻咽癌4 例，淋巴瘤多组颅神经损害，多颅神经炎1 例，痛性眼肌麻痹1 例。

2.2 实验室检查 糖耐量异常16 例，其中9 例为糖尿病眼肌麻痹，脑梗死4 例，鼻咽癌1 例，脑出血1 例，重症肌无力1 例。甲状腺功能异常6 例，其中甲亢性眼病2 例，重症肌无力3 例，多发性硬化1例。腰穿蛋白增高6 例，其中颅神经炎2 例，脑干脑炎1 例，Fisher 综合征1 例，淋巴瘤1 例(腰穿脑脊液经流式细胞术检查见肿瘤细胞)，痛性眼肌麻痹1例。

2.3 影像学检查 头部CT 或者MRI 检查，其中脑干出血7 例，脑干梗死16 例，基底动脉尖综合征1例，Percheron 动脉脑梗死1 例。脑干脱髓鞘病变1例，多发性硬化1 例，鼻咽癌1 例。眼眶CT 提示甲亢性眼病2 例，鼻窦CT 提示鼻咽占位3 例，MRA 提示动脉瘤3 例，DSA 提示动脉瘤14 例。

2.4 其它特殊检查 神经电生理检查12 例，其中异常者Fisher 综合征1 例，重复电刺激3 例异常为重症肌无力。新斯的明试验9 例阳性，病理活检3例提示鼻咽癌，1 例2 次活检均未见特殊异常，后合并颅底骨质破坏及面瘫考虑鼻咽占位病变。

2.5 病因分析 75 例患者经过相关检查及治疗，明确病因74 例，1 例86 岁因头痛并右侧动眼神经麻痹患者，排除糖尿病眼肌麻痹及鼻咽部占位病变，因安起搏器无法做MRI 及MRA，患者家属不愿作DSA 检查，予以营养神经，激素治疗效果不佳病因不明。1 例患者因头痛、动眼眼肌麻痹考虑动脉瘤，准备做DSA，大便后头痛加重、迅速意识障碍后死亡推测为动脉瘤破裂死亡。眼肌麻痹病因以脑干血管病变为首，其次为动脉瘤、重症肌无力、糖尿病眼肌麻痹。其中老年患者以血管病及糖尿病眼肌麻痹常见，其他年龄以动脉瘤及重症肌无力常见，见表1。

表1 75 例患者病因分析 (n)

3 讨论

眼肌麻痹的病因较复杂，包括血管神经源性、神经肌肉接头病变、免疫性及外伤性，各家报道的比例也不一样。综合性医院多以脑血管病为主，其次为动脉瘤所致眼肌麻痹。本例研究表明眼肌麻痹以脑血管病为主，其次为动脉瘤及糖尿病眼肌麻痹，与有关报道相一致。中青年患者首先考虑动脉瘤、重症肌无力、痛性眼肌麻痹，年龄较大的患者主要考虑糖尿病和脑血管病变［4］。在临床工作中必须掌握相关疾病的特点，才能进一步提高临床诊疗水平。

3.1 眼肌麻痹一般特点 眼肌麻痹多以动眼神经麻痹为主，其次为外展神经，单纯滑车神经损伤较少。单侧动眼神经麻痹病因复杂，国内报道颅内动脉瘤占26.7%，糖尿病占20%，非糖尿病性血管病和肿瘤各占10%，感染占6.7%，不明原因占26.6%［5］。综合医院以脑血管微梗塞最多见［6］，其次为动脉瘤及糖尿病眼肌麻痹。外展神经及多颅神经损害多见于炎症、肿瘤和痛性眼肌麻痹。核间性眼肌麻痹(INO)具有精确定位价值的体征，常由多发性硬化和脑梗死引发，其他罕见病因占四分之一［7］。

3.2 眼肌麻痹与头痛 许多疾病可引起头痛与眼肌麻痹:如动脉瘤、糖尿病眼肌麻痹、痛性眼肌麻痹、眼肌麻痹型偏头痛、脑干病变、颅底肿瘤、海绵窦动静脉瘘等，其中以前四种病变较为常见。动脉瘤是引起眼肌麻痹伴头痛的常见原因。其机制可能是动脉瘤急性扩张或动脉瘤出血，压迫、牵拉神经所致。颈内后交通动脉瘤常指向后外方，压迫在此穿行的动眼神经;外展神经伴颈内动脉穿行于海绵窦内，颈内动脉海绵窦段发生动脉瘤可压迫外展神经。动脉瘤引起颅神经麻痹以动眼神经最多见，其次为外展。支配缩瞳功能的副交感神经纤维主要集中在动眼神经的上面、神经外膜下，大多数后交通动脉瘤是向外、后或向下生长，因此瞳孔纤维易受侵犯［8］。但动脉瘤如从下方压迫动眼神经也产生瞳孔功能不受累，动脉瘤损害瞳孔括约肌导致瞳孔改变占96%［9］，这是与糖尿病眼肌麻痹及痛性眼肌麻痹相鉴别的重要鉴别特征。

糖尿病眼肌麻痹常伴有头痛，这是与动脉瘤相似的特征。有研究发现在猴和其他哺乳动物，动眼神经中包含三叉神经节眼区的中枢突起。Bortolami等认为包含在动眼神经中的三叉神经纤维缺血性损害时糖尿病动眼神经麻痹疼痛的原因［10］。糖尿病神经病变机制主要是供应神经的小血管病变导致急性闭塞引起神经缺血，周围神经缺血出现传导阻滞，传导速度减慢，神经内膜血管壁增厚、管腔狭窄，血栓形成［11］。糖尿病颅神经损害神经以动眼神经最多见，其次为面神经、展神经、三叉神经损害，滑车神经受累较少［12］。糖尿病性微血管病变主要累及神经的中央部分，支配瞳孔运动的纤维走行于动眼神经上方周边部，血供有来自软脑膜丰富的吻合支，不易受到缺血病变影响，其副交感纤维受累很少［13］，临床主要表现为眼外肌麻痹，但一般瞳孔扩大不明显，这是与动脉瘤鉴别的重要特征。

痛性眼肌麻痹又称Tolosa-hunt 综合征，是一种伴有头痛和眼肌麻痹的特发性眼眶和海绵窦炎性疾病。其多以头痛为首发症状，可伴恶心呕吐，同时或头痛后出现同侧眼肌麻痹及复视，眼肌麻痹偶发生于头痛症状前。2005 年头痛病患国际分类中THS的诊断标准［14］:①一次或多次单侧眼眶疼痛，疼痛为持续性，程度较剧烈，如不接受治疗可持续数周。②第3、4 和(或)第6 颅神经的第一支或多支受累，MRI 或活检有肉芽肿表现。③脑神经麻痹与疼痛同时或先后2 周内发作。④经足量糖皮质激素治疗后疼痛和脑神经麻痹72 小时消失。⑤排除动脉瘤、肿瘤、血管炎、颅底脑膜炎等其他原因。激素可作诊断性治疗，但不能过分强调激素治疗显效的诊断价值，活检或随访至少2 年以排除其他病变。颅内探查和病理检查是最可靠证据。颈内动脉颅内段不规则狭窄，可能是炎症侵犯海绵窦、颅神经，同时侵蚀血管壁［15］。

眼肌麻痹性偏头痛临床少见，多有无先兆的偏头痛史。头痛侧出现眼肌麻痹，以动眼神经最为常见。其对激素不敏感，可自行缓解或经改善循环对症治疗后缓解［16］。

3.3 脑血管病变 脑干梗死与脑干出血的眼肌麻痹以核性动眼神经麻痹最常见，这与动眼神经的血供及解剖有关。动眼神经的核团分布较弥散，故微小栓子可以影响动眼神经的一个亚核，表现为不全性动眼神经麻痹，而瞳孔影响较少［17］。基底动脉尖综合征以眼运动障碍最常见，出现动眼神经麻痹，核间性眼肌麻痹及上下视困难，是由于损伤了中脑动眼神经核、内侧纵束、桥脑侧视中枢及中脑背盖等引起［18］。

3.4 重症肌无力 重症肌无力是一种神经肌肉接头处兴奋传导障碍的自身免疫性疾病，其眼肌型病变影响眼外肌，表现为上睑下垂或复视、眼球运动障碍，而瞳孔反应正常。动眼神经麻痹伴有下列表现:眼轮匝肌肌力弱，睑下垂或复视呈多变性，晨轻暮重。肌疲劳试验症状加重，腾龙喜或新斯的明药物试验可使症状好转或消失［19］。

3.5 鼻咽癌致眼肌麻痹 多数为多组颅神经损害。表现为亚急性起病，经破裂孔入颅，最先侵犯三叉神经的半月神经节及临近的外展神经，然后前后蔓延侵犯多颅神经，表现为动眼神经、滑车神经、外展神经、三叉神经眼支麻痹，可伴有舌咽、迷走神经麻痹及头痛呕吐等症状［20］。外展神经走行长，高颅压、颅底转移癌等很多疾病均可受累，如鼻咽癌、转移癌、蝶窦囊肿、鞍旁肿瘤。对于耳鸣、传导性耳聋伴有眼运动神经麻痹者高度警惕鼻咽癌颅内转移。

3.6 甲状腺相关性眼病(Graves 眼病) 以眼球后和眶周组织浸润病变为特征的自身免疫疾病，下直肌和内直肌最容易受到累及，之后逐渐出现上睑下垂及其他眼外肌麻痹。其因眼外肌及眼眶结缔组织的炎性反应及纤维化导致眶内容物体积增大，引起眼球突起、眼肌水肿、眼球运动障碍、复视［21］。其甲状腺功能检查及眼眶CT 有利于鉴别。

3.7 颅神经炎 以外展神经损害为多及单纯滑车神经，也可表现为多颅神经炎。

3.8 多发性硬化(MS) 眼球运动异常是MS 常见的眼部体征。包括眼肌麻痹、眼球震颤。眼球震颤以水平眼震多见，MS 因侵及内侧纵束，可导致核间性眼肌麻痹。眼震和核间性眼肌麻痹时高度提示MS 的两个体征，若年轻人并存可提示脑干病变，需高度怀疑MS 的可能［22］。

3.9 其他免疫及感染疾病 如结核性脑膜脑炎，海绵窦炎症，及Fisher 综合征也可合并眼肌麻痹，但其均有其各自的临床特点。

眼肌麻痹病因复杂，必须掌握各种病变的特点，通过本研究提示:眼肌麻痹患者，中青年患者首先考虑动脉瘤、重症肌无力和痛性眼肌麻痹，年龄较大的患者主要考虑糖尿病和脑卒中。伴有疼痛的患者及明显瞳孔散大应尽快排除动脉瘤，其危险性较大。核间性眼肌麻痹应定位于脑干，主要原因是多发性硬化和脑干卒中。当常见病因不能解释时，应考虑其他少见病因，各年龄段不能忽视肿瘤所致眼肌麻痹。

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