薄型帽状瓷贴面的临床设计与应用研究

刘卫锋，谢 芸，肖力源，王 敏，罗 云

(1.陕西省延安市中医医院口腔科，陕西 延安716000;2.四川大学华西口腔医院口腔疾病研究国家重点实验室，四川 成都610041;3.成都军区机关医院口腔科，四川 成都610000)

前牙间隙、牙变色以及前牙切端缺损是常见影响面部美观的牙列缺陷，目前常规的修复方法有光固化树脂、聚合瓷的全瓷贴面和全冠类技术的修复方法。光固化树脂贴面操作简单，疗程短，费用低，但修复效果不够美观，容易变色［1］。聚合瓷及全瓷贴面类的修复效果美观，不易变色，但粘接效果不尽人意，常会在较短时间内脱落，给医生和患者带来较多的麻烦，故临床使用并不广泛。全冠形式的前牙修复有很高的美观度，固位效果也令人满意，但牙体预备量比较多，容易引起基牙牙体牙髓或牙周病变，在临床上常常发生因为全冠修复不当引起的牙龈炎、牙髓炎、根尖周炎等，造成修复失败［2］。本文所涉及的薄型［3］帽状瓷贴面是综合上述各类修复体的优缺点，结合修复总原则及临床实践，改良设计的一种新型前牙修复方式。该修复设计既有贴面磨除牙体组织少，尽可能保存牙体牙髓组织的优点，又兼具全冠修复效果美观，固位力强的优点。本研究旨在对薄型帽状瓷贴面进行临床应用研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011 年10 月至2012 年5 月于华西口腔医院修复科就诊的前牙美容修复患者。①适应证:前牙美观修复，牙色的美容修复(如四环素牙、氟斑牙)，尤其是牙髓活力正常，无明显牙体缺损;过短牙或切端磨耗的牙齿，需要加长牙齿，或者改善畸形牙、过小牙的形态，少量的牙体缺损，未伤及牙髓，冷热刺激不敏感，釉质发育不良，各种原因造成的少量釉质缺陷，关闭微小前牙间隙。②禁忌证:前牙没有足够空间，如果牙体预备可能会磨除较多牙本质甚至伤及牙髓;前牙对酸蚀较为敏感，酸蚀后可能引起牙髓病变;不良的口腔习惯，夜磨牙或者有咬异物习惯的患者不宜进行薄型帽状瓷贴面修复，过大的剪切力瓷贴面不能承受;口腔卫生差，易患龋病者。共选出符合条件的患者共20 例，32 颗牙齿，其中因缺牙间隙制作瓷贴面的女性6 例，男性3 例;因四环素需要改色而制作瓷贴面的女性3 例，男性1 例;因前牙外伤恢复切端缺损制作瓷贴面的女性3 例，男性4 例。所有瓷贴面均在华西口腔义齿加工中心制作，采用EmpressII 全瓷材料制作。

1.2 薄型帽状瓷贴面修复牙体预备方法 薄型帽状瓷贴面的制备基本局限在釉质内，原则上不实施局部麻醉。如果患者牙体有部分扭转，患牙釉质发育不全，术式可能触及牙本质，需做少许局部浸润麻醉。①唇面:牙体唇面磨除约0.5 mm，适当磨除牙体过突的部分，消除倒凹，个别沟裂等较深的缺损可以先用牙本质色的光固化树脂填充后再作牙体预备，以减少牙体磨除量。②颈缘:常规唇侧颈缘预备呈浅凹形，边缘光滑、连续，深度约0.5 mm。薄型贴面的边缘线不明显，人眼基本不能分辨，故常规可设计在龈缘上。③邻面及触点:邻接关系完好者，在接触点的前方沿纵轴方向磨出约0.5 mm 的浅凹槽，同时去除预备牙唇侧一半的触点，至少保留腭侧1/2 ～1/4 的天然触点。如果天然牙没有邻接关系，用贴面包绕全部邻面，恢复邻接关系，邻面预备将到达邻面的舌腭缘，并形成浅凹形。④切端:首先均匀磨除切缘约1 ～1.5 mm，如切缘有缺损时仅作适当修整。此基础上，在切缘的近远中处再分别磨出宽和深均约2.0 mm 的凹槽形固位结构，止于接触点上方，不破坏触点，并与舌侧边缘线浅凹形续，使切端具有了类似于全冠的固位结构--帽状结构，获得部分机械固位力，防止修复体脱落;同时又能为恢复天然牙色彩提供制作空间，使修复体更加美观，逼真。⑤舌面:舌面预备原则上在切1/3 以内，与牙体的对接端要避开咬合接触区，形成较圆钝的舌向切斜面及凹槽型边缘。⑥精修、完成:用粒度细的金刚砂车针修磨预备面，去除存在的尖、嵴、倒凹、粗糙面，圆钝线角，最后用抛光针抛光。图1 为薄型帽状瓷贴面牙体预备后图示(舌面观)。

图1 薄型帽状瓷贴面牙体预备后图示(舌面观)

1.3 薄型帽状瓷贴面的粘接 ①口内试戴与外形调改。试戴时，应仔细检查有无菲边、边缘适合性等。同时，应确定修复体就位道及就位顺序。②试粘确定颜色。根据ViroLinkII 瓷贴面粘接剂中的试色糊剂来选择粘接树脂颜色，如果帽状瓷贴面颜色患者满意，则选择无色树脂粘结，如果需要轻微改色，则按与患者共同协商的意见进行加色或减色。③粘接固定:按照粘接树脂厂家要求程序进行瓷贴面粘接，严格隔湿，光固化后用抛光针仔细修整边缘多余的粘接树脂。

1.4 评价标准 修复体粘结完成后，评估瓷贴面边缘密合度，修复体形态和颜色。询问患者满意度及舒适程度。在修复体完成后12 个月后随访检查时，检查基牙与贴面冠边缘密合度，边缘着色，有无修复体周围龋及修复体有无破损。复诊检查参照美国CDA 标准［4］(见表1)。满意率=A 级+B 级/(A 级+B 级+C 级)× 100%。

表1 复查评价标准

1.5 统计学方法 使用SPSS 11.5 统计学软件进行数据处理，率的比较采用卡方检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本研究对20 例患者32 颗牙齿进行了修复，随访1 年，结果见表2。20 例患者修复1 年后贴面完整、颜色匹配，边缘适合，术后敏感及牙龈炎症的自我评价满意率与医生专业评价满意率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。在跟踪调查中有2 颗薄型帽状瓷贴面出现折裂或脱落而重新制作，93.75%以上的完整度保存良好;所有薄型帽状贴面边缘适合性良好;1 年后发现3 颗薄型帽状瓷贴面修复体周围轻度牙龈炎症，行洁治术并高度抛光后炎症消退;只有1 例患者对前牙颜色不满意。

表2 患者及医师对薄型帽状瓷贴面戴入后的效果评价

3 讨论

3.1 材料对薄型帽状瓷贴面的影响 早期利用树脂类材料制作的贴面，疗程短，费用低，但是容易变色、磨耗、边缘折裂、远期修复效果不理想［5］。聚合瓷材料是以瓷材料为基料，再配入一定比例的树脂材料增强其粘接力，该类材料价格不高，但远期也存在修复体变色，抗磨耗能力不足等缺陷［3］。全瓷类的修复效果美观，不易变色，能满足患者前牙美容修复的需求，全瓷相比树脂贴面更耐用是临床上医师常用的选择［2］。瓷贴面的制作要求材料有一定的半透性并且厚度控制在0.5 ～1 mm，渗透长石质陶瓷和压铸瓷这两种材料较为常用，尤其是热压铸瓷具有良好的半透性，为临床医生前牙美学修复的首选。有研究表明长石质陶瓷和玻璃渗透陶瓷5 年的存留率大约都为96% ～98%［6］。因此，随着材料研究的进展，薄型帽状瓷贴面的应用前景更为乐观。

3.2 薄型帽状瓷贴面的牙体预备分型 瓷贴面的切端预备一般分为开窗型、对接型和包绕型三种。本文中薄型帽状瓷贴面的切端牙体预备采用了切端包绕型的预备方法，并进行了改良。在切缘的近远中处分别磨出宽和深均约2.0 mm 的凹槽形固位结构，止于接触点上方，不破坏触点。并与舌侧边缘线浅凹形连续，使切端具有了类似于全冠的固位帽状结构。这种切端预备的方法在美观、应力分布、就位的适合性方面都有优势，有研究表明切端包绕型在这三种切端预备方式中具有最强的牙体抗折性［7］。由于适当的磨除切端，在切1/3 切缘的形态恢复良好;并且由于保存了周围牙釉质层，包绕型提供了更合适的瓷/粘结剂比例，通过将少量厚度的树脂粘结剂粘结到足够厚度的瓷材料组织面，可以降低瓷折裂的风险［8］。此外，Rucker 等［9］研究发现切端包绕型的存留率比开窗型的存留率更长。但是相比开窗型牙体预备，切端包绕型边缘微渗漏更为严重。

3.3 薄型帽状瓷贴面的美学设计 薄型帽状瓷贴面表面颜色修复具有贴面的美观效果，同时在近远中切端及触点部分设计出具有符合光学色度学原理的帽状结构，能为恢复天然牙色彩提供制作空间，该修复体同时能很好地保证此区域的光通透性，恢复效果，使修复体更加美观、逼真。瓷贴面确保颜色和半透性接近天然牙齿同时也满足了固位需要，并且在最大程度地保存剩余牙体组织。本研究中瓷贴面修复涉及了切端、邻面区和腭侧部分，是替代前牙全冠修复的一种选择。研究中，仅1 例患者对美观不满意，颜色和色泽表示不接受。主要是因为实验中采用IPS-Empress 全瓷制作薄型瓷贴面，其厚度为0.5mm。而Vichi 等［10］研究表明，当IPS-Empress 全瓷厚度超过2 mm 时，其不同颜色基底变化表现的最终美学效果不受影响。

3.4 薄型帽状瓷贴面的粘接及注意事项 粘接时应严格隔湿，防止水汽影响粘接效果。粘接材料在瓷贴面组织面内应涂布均匀，不能混有空气气泡，否则会影响修复颜色和影响固位力。多余的树脂材料在光固化前用小棉球擦干净。避免污染修复体唇面，影响修复体表面光洁度。粘接后用光固化抛光针仔细修整边沿多余的粘接树脂。全瓷粘结材料的更新换代，以及应用磷酸处理牙釉质等方法使得贴面黏结的强度有很大提高，有学者［11］模拟研究了瓷贴面使用光固化和双固化两种粘接剂后，颜色几乎没有差异。尽管最新一代的树脂粘结系统很有前景，但是全瓷与牙釉质的粘接强度比全瓷与树脂的粘接强度好，贴面与预备牙齿间的粘接强度越好，牙釉质-全瓷复合系统的应力分布就越好［12］。

综上所述，薄型帽状瓷贴面是一种全新的修复前牙间隙、变色、切角缺损的方法，该方法设计介于瓷贴面与全冠修复之间。具有磨牙少、颜色美观、生物相容性好、耐磨而且不容易着色，很容易被患者接受等优点。近年来随着粘结修复材料的更新以及不断完善，应用薄型帽状瓷贴面的适应证也扩大，可用于中度以上的前牙间隙以及牙体缺损的美容修复。但此种方法的远期效果需要做长期观察。临床中一定要掌握瓷贴面修复适应证，严格选择病例，规范粘结操作过程，注意咬合关系的调整，同时嘱患者日常生活中维护修复体，避免咬硬物，才能获得最终的美学修复效果。

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