女性膀胱过度活动症患者内源性硫化氢调控作用的研究

魏武然，李 莉，沈朋飞，王 佳，魏 强，沈 宏，黄中力

(1.四川大学华西医院泌尿外科，四川 成都610041;2.四川大学华西第二医院儿童心血管科，四川 成都610041)

膀胱过度活动症(overactive bladder，OAB)是一种以尿急症状为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁。其发病率逐年升高，严重影响患者的生活质量。美国的一项调查显示，18 岁以上人群中大约16.6%有OAB 症状，其中女性为16.9%。由于OAB 是一组症候群，目前的诊断主要依据临床症状，对于OAB 发病机制及有效治疗方案的确立是尚未解决的关键问题［1，2］。研究证实H2S 可以通过K+ATP 通道、钙离子通道、氯离子通道等离子通道对胃肠道、生殖系统、心血管系统等不同组织中的平滑肌发挥负性肌力调节作用［3～5］，但是对于逼尿肌却可能产生快速的正性肌力调节作用［6］，而且这种正性肌力作用被证实是可以通过TRPV1 通道实现的［7］。基于TRPV1 通道激活后逼尿肌收缩增加的机理，提示内源性H2S 体系可能是参与调控OAB 病理进程的重要机制，但是OAB 患者逼尿肌过度活动与内源性硫化氢水平之间的关系目前尚未见报道。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2011 年1 ～12 月四川大学华西医院50 例女性OAB 患者(OAB 组)，所有入选患者均予以泌尿生殖系统体格检查，尿常规、B 超、血常规、生化、凝血常规及白带常规检查，并填写膀胱过度活动症评分自测表(OABSS)进行评估［8］。纳入标准:符合OAB 诊断，女性，年龄≥18 岁，有尿频(24 h 排尿次数≥8 次)和尿急(24 h 出现≥3 次)情况，伴或不伴急迫性尿失禁，无明确病因，病程3 月以上，多次(3 次以上)尿常规及清洁中段尿培养排除了尿路细菌、真菌、衣原体支原体感染;经B 超及膀胱镜检查排除尿路结核、结石、肿瘤等器质性疾病;排除盆腔疾病及妇科疾病;排除泌尿系感染的患者;神经原性膀胱尿道功能障碍的患者;有下尿路梗阻的患者;有精神、神经障碍的患者;低血压或体位性低血压患者;膀胱肿瘤;潜在的神经系统疾病，如神经源膀胱等。对照组为同期非OAB 受试者，女性，按OAB 组纳入标准排除OAB。本研究经四川大学华西医院临床研究伦理委员会讨论通过，研究对象均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 OAB 的诊断及OABSS［9］OAB 患者严重程度分级:总得分≤5 分为轻度OAB;6 分≤总得分≤11 分为中度OAB;总得分≥12 分为重度OAB。

1.2.2 自由尿流率参数检测 所有入选病例均行膀胱镜检查除外膀胱内病变，并除外神经系统疾病及盆腔手术病史。记录并比较两组患者平均24 h排尿次数、平均24 h 尿失禁次数、初始尿意容量(first desire to void，FDV)、最大尿意容量(maximal volume atmicturtion desire，MV)。采用Laborie 尿动力仪检测最大尿流率(maximum urine streaming rate，Qmax)及排尿量(voiding volume，VV)。

1.2.3 膀胱组织H2S 测定 行膀胱镜检查取非膀胱三角区区域约0.02 g 膀胱肌肉组织，常温下加入PBS 并经研钵制备组织匀浆。新鲜配制标准硫离子溶液及抗氧化液，敏感硫电极(PXS-270 离子计)经去离子水活化2 h 以上;使用标准硫离子(S-)溶液制定标准曲线;调整好测定项［毫伏(mV)档，斜率至100%］后将敏感硫电极与参比电极一起浸入到样品中，待读数稳定后记录。每测定完一个样品后电极必须浸入去离子水中以保持其活化状态。当血浆中加入抗氧化液后，血浆中的H2S(气体，占1/3)和硫氢化钠(NaHS，占2/3)与氢氧化钠(NaOH)反应生成S2-，敏感硫电极可测定血浆中的S2-，从而间接反映H2S 的浓度。

1.3 统计学方法 应用SPSS 17.5 软件包进行数据分析，偏态分布计量资料用中位数(上、下四分位数间距)表示，组间比较采用非参数Wilcoxon 秩和检验;相关分析采用Spearman 相关分析法。P＜

0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 OAB 组患者病情严重程度分级 OAB 组患者依据OABSS，“尿急”的得分均在2 分以上，且整个OABSS 得分在3 分以上。其中轻度18 例，中度20 例，重度12 例。

2.2 OAB 组与对照组自由尿流率参数比较 两组患者平均24 h 排尿次数、平均24 h 尿失禁次数、FDV、MV、Qmax 及VV 比较差异均有统计学意义(P＜0.01)，见表1。

表1 两组临床基线特征比较

2.3 OAB 组与对照组患者膀胱肌肉组织H2S 含量比较 膀胱组织中H2S 水平呈偏态分布。OAB组患者膀胱组织中H2S 水平为34.47(30.60，38.58四分位数间距)μmol/L，非OAB 组受试者H2S 水平为25.07(20.47，29.44，四分位数间距)μmol/L，两组间差异有统计学意义(Z=-6.718，P＜0.01)。

2.4 膀胱肌肉组织中H2S 水平与自由尿流率参数的相关性分析 分别将平均24 h 排尿次数、平均24 h 尿失禁次数、FDV、MV、Qmax 及VV 与膀胱组织内源性H2S 水平进行Spearman 相关分析，平均24 h排尿次数与H2S 呈正相关(r=0.844，P＜0.01);平均24 h 尿失禁次数与H2S 呈正相关(r= 0.895，P＜0.01);FDV 与H2S 呈负相关(r=-0.867，P＜0.01);MV 与H2S 呈 负 相 关(r= -0.866，P＜0.01);Qmax 与H2S 呈负相关(r= -0.855，P＜0.01);VV 与H2S 呈 负 相 关(r= -0.889，P＜0.01)。

3 讨论

OAB 被认为是“传入神经功能障碍”引起膀胱不同程度充盈时，多种内、外源性的媒介物致敏膀胱C 传入神经纤维后引发的膀胱粘膜损伤性刺激，进而导致逼尿肌过度活动后引起的膀胱感觉过敏和逼尿肌过度活动［10］。这种C 传入神经纤维的致敏正是通过C 传入神经元末梢和细胞膜上的“瞬时受体电位通道的香草素样亚家族成员1”(TRP channel，Vanilloid subfamily member 1，TRPV1)介导的［11］。

TRPV1 通道是一个配体门控非选择性阳离子通道，具有探测与整合内源性激发信号的能力。克隆的TRPV1 可被多种伤害性刺激激活［12］，而TRPV1 通道的启闭与通道密度可被多种内源性物质所调控［13］。由于TRPV1 激动剂(CAP 等媒介物)能使TRPV1 脱敏，减少TRPV1 通道的开放频率，从而抑制C 传入神经敏感性，降低逼尿肌不自主收缩，因此寻找新的TRPV1 激发信号是改善OAB 治疗效果的重要途径。

H2S 以往被人们认为是废气，但目前证实内源性H2S 参与了体内多种生理、病理过程［14，15］。H2S在哺乳动物机体含硫氨基酸代谢通路中内源性生成，在哺乳动物细胞胞浆内主要以L-半胱氨酸为底物，在胱硫醚-合酶(cystathionine-synthase，CBS)和胱硫醚-裂解酶(cystathionine-lyase，CSE)的作用下产生;在线粒体内，以-巯基丙酮酸为底物，在巯基丙酮酸转硫酶(mercaptopyruvatesulfurtransferase，MPST)的作用下产生内源性H2S。一般来说CBS 主要分布于中枢神经系统，CSE 主要分布于外周器官，如心血管系统，MPST 在红细胞中活性较强，而肝、肾、胰腺和胃肠道组织中三种酶含量都很丰富［16］。基础研究发现外源性H2S 供体孵育大鼠膀胱肌条后，H2S 可以通过促进速激肽的释放、激活NK1/NK2 受体，使膀胱逼尿肌产生明显的收缩，而且H2S对逼尿肌的这种促收缩作用与辣椒素极为相似，因此认为H2S 可以通过激活辣椒素敏感传入神经而促进膀胱逼尿肌收缩［17］。Chen 等［18］研究证实内源性H2S 可以通过多种离子通道对不同组织中的平滑肌发挥负性肌力调节作用，但是对于逼尿肌却能产生快速的正性肌力调节作用。逼尿肌的过度收缩是OAB 主要的病理基础，那么作为新型气体信号分子的内源性H2S 在女性OAB 患者中的变化及意义如何?目前还不清楚。本文通过对女性OAB 患者及女性非OAB 者的膀胱肌肉组织中内源性H2S 测定，发现女性OAB 患者平均24 h 排尿次数及平均24 h 尿失禁次数较女性非OAB 患者明显增多，FDV、MV、Qmax、VV 显著降低，膀胱组织中H2S 水平较女性非OAB 患者升高，差异有统计学意义。该结果表明女性OAB 患者体内H2S 作为含硫氨基酸的代谢产物，水平明显上调，提示内源性H2S 体系可能参与了OAB 的病理演变过程。并且我们还发现内源性H2S 与平均24 h 排尿次数及平均24 h 尿失禁次数呈正相关，与FDV、MV、Qmax、VV 的水平呈负相关。表明女性OAB 患者膀胱肌肉组织中H2S 含量与排尿功能障碍的严重程度密切相关，内源性H2S 作为一种有效、客观的监测指标，对评价OAB 患者排尿功能障碍的严重程度及治疗效果具有重要的临床意义。

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