临床药师参与118 例会诊病例回顾性分析

薛光运 ，许利敏(濮阳市油田总医院，河南 濮阳 457001)

临床药师的主要职责之一是参与查房、会诊，参与危重患者的救治和病案的讨论，对药物治疗提出建议［1］。为迎合药学发展需求，我院临床药师近年来参与医疗查房、会诊、疑难危重患者病例讨论等工作，在医院临床药物治疗和医院用药安全等方面起到了很大的作用。本文对2012 年临床药师参与的118例病例会诊情况进行回顾分析，为临床药师进一步开展以合理用药为核心的临床药学工作的发展提供参考依据。

1 资料与方法

资料来源于2012 年我院临床药师参与的118 例会诊病例讨论。按科室、邀请原因与患者性别、年龄、肝肾功能、感染部位、感染病原菌、药师意见是否被采纳、病情的转归等情况，利用Excel 表进行统计分析，追踪临床药师意见被采纳的病例，从患者临床症状、实验室检查等资料判断临床疗效。

2 结果

2.1 邀请方式及目的

118 例会诊病例中，临床医师全部通过会诊申请单的方式邀请，其中104 例邀请的目的为协助医师选择或调整抗菌药物，占88．14%。

2.2 会诊科室分布情况

118 例会诊病例中，外科72 例，内科46 例，涉及10 个临床科室，从科室分布可以看出药师参与外科病例会诊次数明显多于内科，见表1。

表1 会诊科室分布情况［例(%)］Tab 1 Distribution of consultation departments［cases (%)］

2.3 会诊病例基本情况及特点

临床药师参与会诊、讨论的118 例患者中，普通会诊病例62 例，疑难危重患者病例56 例;其中死亡病例10 例。男性64例，女性54 例;年龄最小4 岁，最大86 岁，平均年龄(54 ±3．6)岁，其中60 岁以上者占47．45%;肝功能异常患者6 例，肾功能异常患者23 例，肝肾功能均正常患者89 例。118 例患者中，有52 例明确为细菌感染，伴真菌感染7 例，感染部位分布见表2，其中呼吸道感染最多，说明医院感染中呼吸系统感染仍是临床最常见的疾病之一。

表2 患者感染部位分布情况［例(%)］Tab 2 Distribution of infection sites of patients［cases (%)］

2.4 细菌培养及药物敏感性试验

118 例会诊病例中，有104 例为细菌伴或不伴真菌感染，其中病原学检查阳性病例52 例，革兰阴性菌36 株，革兰阳性菌9 株，真菌7 株。在104 例为细菌伴或不伴真菌感染病例中，根据药物敏感性试验结果用药51 例，多重耐药及泛耐药菌感染28 例，敏感菌感染20 例。85 例进行了样本送检，更好地为临床治疗提供有力的依据。

2.5 抗菌药使用情况

118 例会诊病例中，有104 例使用抗菌药物，其中9 例为外科围术期预防性应用抗菌药物;单用或更换另一种抗菌药物91 例，联用2 种以上抗菌药物13 例，说明我院临床联合应用抗菌药物比较谨慎，与医院对抗菌药物监管力度有关。118例会诊病例中，21 例抗菌药物使用不合理，见表3。

表3 抗菌药使用不合理情况Tab 3 Irrational use of antibiotics

2.6 会诊意见采纳情况

临床药师对118 例病例均给予了明确的用药意见，其中104 例会诊意见被采纳。提出用药注意事项的建议共11 例，提出不良反应与药物有相关性共3 例。如:患者，李某，男性，11 岁，行“左侧肾盂输尿管成形术”，术后3 d 出现发热，围术期预防性应用头孢曲松注射剂1．0 g、qd，术后连续2 次静脉血培养为金黄色葡萄球菌，邀请临床药师指导抗菌药物的使用。临床药师会诊发现，尽管2 次血培养均为金黄色葡萄球菌，但是患者无临床体征，体温有下降趋势且患者精神状态良好，查C 反应蛋白(CRP)为14．04 mg/L，提示有感染存在，因此怀疑金黄色葡萄球菌为污染菌，建议临床医师仍然使用头孢曲松抗感染治疗。5 d 后该患者治愈出院。这说明临床药师能够主动利用自己的知识，依据患者临床体征、肝肾功能、可能的致病菌、抗菌药物的抗菌谱及药动学特点、药物敏感性试验结果等提出自己的意见，供临床用药参考。意见没有被采纳的14 例可能与患者要求放弃治疗、转院以及病重死亡有关。

临床药师通过查阅病例和追踪患者病情变化发现，在临床采纳意见的104 例中，治疗痊愈87 例，转院7 例，死亡10 例。从临床疗效来看，采纳药师意见病例的治疗有效率为83．65%，表明临床药师在抗感染治疗方面有一定的干预作用。如:患者，王某，女性，73 岁，以“发现血糖升高4 年，神志模糊18 d”入住内分泌肾病科，诊断为糖尿病、糖尿病肾病、糖尿病性周围血管病变，有高血压及脑梗死病史，合并呼吸系统感染。患者受凉后出现持续高热，查血常规显示:白细胞计数(WBC)为14．7 ×109/L，中性粒细胞百分比(N%)为86%，CRP 为57．4 mg/L。临床医师给予莫西沙星联合头孢唑肟应用3 d 后患者仍高热至39 ℃，故请临床药师会诊。临床药师会诊后发现患者舌部有白色附着斑，考虑患者高热系合并念珠菌感染，建议调整药物为莫西沙星注射液0．4 g、qd，联合氟康唑注射液0．2 g、qd，后者首次0．4 g、qd;同时监测血常规、CRP、肝肾功能，并鼓励患者翻身拍背促进痰排出。糖尿病患者多免疫力低下，易并发各种感染［2］，舌部白斑提示了菌群失调引起的念珠菌感染，因此建议医师联合应用氟康唑注射液。同时由于莫西沙星注射液对革兰阳性菌和革兰阴性菌均有较强大的抗菌作用，因此建议医师停用头孢唑肟。临床医师接受临床药师建议，3 d 后，患者体温降至正常，6 d 后患者血象、体温均正常。由此可见，临床药师在抗感染治疗方面有一定指导作用，有利于患者的康复治疗。

3 讨论

医疗机构药师管理规定明确指出，医院药学部门要建立以患者为中心的药学工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床药物治疗活动，提供药学工作服务，提高医疗质量;指出临床药师参与医疗查房和会诊，参加危重患者的救治和病例讨论，提出临床用药合理化建议，进行药物浓度检测，设计个体化给药方案，提高患者的治愈率。从本次调查的结果看，药师的会诊意见是否被采纳，影响着患者的治疗效果。本调查显示，临床医师采纳临床药师意见后，患者的治疗有效率达83．65%，体现了临床药师利用药学专业知识为临床提供药学服务的重要性。其次是通过临床药师会诊病例，可以及时纠正临床医师不合理用药现象，保证临床用药的安全性，从而减少由于不合理用药引起的医患纠纷，有利于提高医疗质量。

笔者认为要想成为一名优秀的临床药师，必须做到以下几点:首先要精通本专业的基础知识，熟悉药物的药理作用、药动学与药效学性质、药物相互作用和不良反应，熟悉常见疾病的诊断知识、疾病特点、相关的实验室检查项目;其次要善于与临床医师沟通［3］，虚心学习，倾听临床医师意见，认真阅读病例，询问患者的病史及用药史，充分了解患者的生理病理状况，同时注意患者的个体差异、肝肾功能是否异常等，尤其是对老年人。对患者的整体合理评估尤为重要，要做到有的放矢，将药学知识和医学知识相结合，快速为临床医师提供合理化建议，提供科学、合理、有效的个体化给药方案［4］。

临床药师必须在实践中不断学习本专业知识，在提高临床药学水平的基础上，加强疾病诊疗及临床相关知识学习，增强分析病例能力。注重实践经验的积累，提高自身的综合业务水平，才能更好地深入临床、服务于临床，促使临床医生和患者更好地接纳临床药师，逐步得到医生和患者的认可，才能有效地促进临床合理用药，提高医院药物治疗质量，减少不必要的医疗纠纷，从而为医院的发展提供药学保障，体现临床药师的价值［5-7］。

［1］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部．医疗机构药事管理规定［S］．卫医政发［2011］11 号．

［2］ 张郁，乔福斌，任丽霞，等．基层医院糖尿病合并肺部感染病原菌分布及耐药性分析［J］．临床内科杂志，2010，27(7):488-489．

［3］ 李钟勇，何清华．临床药师参与感染性疾病会诊的思路与技巧［J］．中国药师，2010，13(8):1184-1185．

［4］ 张强，郑继海．251例感染性病例的会诊分析［J］．中国医院药学杂志，2011，31(5):425-426．

［5］ 韩敏珍，严进红，刘红艳．63 例临床药师参与全院会诊的分析［J］．重庆医学，2012，41(35):3754-3756．

［6］ 吴海燕，张晓曼．药师参与临床会诊病例分析［J］．中国医药导报，2011，8(12):153-154．

［7］ 裴泽军，孙欣．临床药师参与会诊及治疗干预药物热的临床实践［J］．中国药房，2010，21(22):2111-2112．