濮阳市人民医院Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物分析

王志英 ，角灿武(濮阳市人民医院药剂科，河南 濮阳 457000)

围术期正确预防性应用抗菌药物能有效地降低手术部位感染发生率，提高手术治疗效果，但在外科领域，特别是Ⅰ类切口手术围术期不合理预防性应用抗菌药物现象十分普遍［1］。我院从2011 年5 月开展抗菌药物专项整治活动，重点加强对Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的干预和管理，各临床科室签订了科室责任承诺书，但不同科室因其手术种类、数量等不同，在设定科室控制指标过程中存在诸多限制因素。为制定科学合理、操作性强的专项治理方案，促进围术期合理预防性应用抗菌药物，现对我院2013 年7—9 月所有出院患者Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物情况进行调查分析，为后续治理及合理应用抗菌药物提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过计算机管理系统(HIS 系统)回顾性查阅我院2013年7—9 月所有登记为Ⅰ类切口手术的出院病历。围术期使用抗菌药物的目的为预防性使用，且符合下列条件:择期手术患者，术前无发热，血常规示白细胞计数正常、中性粒细胞分类无异常，术后无感染发生，切口愈合等级为甲级。

1.2 方法

对Ⅰ类切口手术患者的就诊科室、临床诊断、年龄、使用抗菌药物品种、剂量、给药方法、给药时间、用药疗程等项目进行评价和分析。抗菌药物使用合理性评判依据为《抗菌药物临床应用指导原则》、《《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发［2009］38 号)(以下简称“38 号文件”)，同时参考《卫生部抗菌药物临床应用监测网工作方案》，合理性评判标准见表1。

表1 Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物合理性评价标准Tab l Evaluation criteria for the rationality in perioperative prophylactic use of antibiotics in patients undergoing I incision operation

2 结果

2.1 一般情况

全部Ⅰ类切口手术病例合计665 例，涉及骨科、普通外科、儿外科、神经外科、妇产科、烧伤科、眼科等，其中有285 例以预防为目的使用抗菌药物，预防性使用率为42．86%。不同临床科室预防性应用抗菌药物比例有较大差别，妇产科最高，骨科次之，普通外科最低。骨科主要为闭合性骨科手术;普通外科主要为腹股沟疝修补术、乳腺手术、甲状腺手术、腹腔镜胆囊切除术等;儿外科主要为疝囊高位结扎术、睾丸固定术、鞘状突高位结扎术、包皮环切术、精索静脉高位结扎术等;神经外科主要为颅骨肿物切除术、脑室引流术等;妇产科主要为腹腔镜下卵巢囊肿切除术、腹腔镜下子宫病损切除术等;烧伤科主要为皮下肿物切除术。Ⅰ类切口手术患者围术期抗菌药物使用率见表2。

表2 Ⅰ类切口手术患者围术期抗菌药物使用率Tab 2 Proportion of patients undergoing type Ⅰincision operation who had perioperative use of antibiotics

2.2 预防性应用抗菌药物品种

Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物共涉及10 个品种，以头孢菌素类为主，使用频次居前3 位的依次为头孢呋辛、头孢唑肟和美洛西林。不同品种在不同科室的使用比例不同，抗厌氧菌药奥硝唑主要在妇产科应用。Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物使用品种及其构成比见表3。

2.3 抗菌药物使用合理性

根据合理性评价标准，有预防性用药指征病例数为179 例，抗菌药物品种选择合理病例数为122 例。预防给药时间:术前0．5～2 h 给药有243 例(占85．26%)，术前＞2 h 给药有9 例(占3．16%)，术后给药有33 例(占11．58%)。术后平均预防用药疗程为2．31 d。联合用药例数为30 例，无术中追加预防性用药病例。

表3 Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物使用品种及其构成比Tab 3 Varieties and constituent ratio of antibiotics used in patients undergoing type Ⅰincision operation

3 讨论

调查结果显示，Ⅰ类切口手术围术期不合理预防性应用抗菌药物情况仍存在较多问题，主要表现如预防性使用率高、品种选择不合理、术后用药疗程长及不合理联合用药等。

3.1 预防性应用抗菌药物指征

Ⅰ类切口手术主要指清洁无污染手术，手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，不涉及呼吸道，消化道和泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，这类手术一般不需预防性应用抗菌药物，仅在特殊情况下可预防性使用抗菌药物［2］。本次调查的665 例Ⅰ类切口手术，有106 例无指征而预防性应用了抗菌药物，预防性使用率达42．86%，高于卫生部2011、2012 及2013 年全国抗菌药物临床应用专项整治方案中不超过30%的规定。由此看出，我院虽经历了近3 年的抗菌药物专项整治，但不合理应用现象仍较为突出，医师对预防性应用抗菌药物指征把握不严及过度依赖抗菌药物现象普遍存在。事实上，过度依赖抗菌药物不仅不能降低手术部位感染发生率，还会破坏人体内原有定植菌群的平衡状态，诱导细菌耐药性产生，同时也增加了患者经济负担。因此，当前抗菌药物专项整治工作必须持续开展并巩固下去。

3.2 不同科室预防性应用抗菌药物比例控制指标的设定

国家要求Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物比例不超过30%［3］，而我院预防性使用率仍高于规定指标。不同临床科室预防性使用率有较大差别，如骨科预防性使用率达70．37%，因手术例数最多，故显著影响医院整体不超过30%的控制指标。骨科医师认为有异物植入是预防性应用抗菌药物的依据，这是对预防性应用抗菌药物指征的片面理解，若患者有高龄、高血糖、免疫力低下或手术时间长等高危因素，可酌情预防性应用抗菌药物，而对于骨折术后内固定物取出术、膝关节镜检查术等，一般无需预防性应用抗菌药物。腹股沟疝修补术、乳腺手术、甲状腺手术、颅骨肿物切除术、胫动脉内膜切除术、白内障手术等，按照规定原则上不预防性应用抗菌药物。因此，医院在制定各科室控制指标时不能一概而论设定相同的标准，既要考虑科室具体情况又要兼顾医院整体指标的控制。

3.3 预防性应用抗菌药物品种的选择及联合用药情况

调查结果显示，我院Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物存在种类多、价格高、遴选药品不适宜等问题。如头孢唑林使用率仅占5．26%，而头孢唑肟、美洛西林使用率分别居第2、3 位，达16．84%和11．58%，这2 种药均以抗阴性菌为主。预防性应用抗菌药物应根据手术部位、可能的病原菌及抗菌药物的特点选用。Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物针对的细菌主要为体表消毒无法完全清除的葡萄球菌属等革兰阳性菌。第1 代头孢菌素中的头孢唑林、第2 代头孢菌素中的头孢呋辛对葡萄球菌属等革兰阳性菌抗菌作用强、不良反应少，作为Ⅰ类切口手术围术期预防性用药的效果和安全性的循证医学证据充分。其他药物在抗菌活性、药动学、安全性、价格及循证医学证据等方面的综合优势逊于头孢唑林和头孢呋辛。

抗菌药物联合应用指征是指病原菌尚未查明的严重感染，单一用药不能控制的混合感染，需长程治疗但病原菌易对某种抗菌药物产生耐药性的感染等［2］。Ⅰ类切口手术野通常为人体无菌部位，无需联合用药。“38 号文件”指出，对经口咽部黏膜切口的大手术，结、直肠手术，涉及阴道的妇科手术可加用甲硝唑［4］，这类手术大多属于Ⅱ类手术(清洁-污染手术)。本院调查结果显示，所有妇产科Ⅰ类切口手术均联用了抗厌氧菌药奥硝唑，但调查发现所有手术均未涉及阴道或结直肠，因此是不合理的。

3.4 给药时间及用药疗程的合理性

术前预防性应用抗菌药物的给药时间在临时医嘱记录中显示为“术前30 分钟”或“带手术室用”，我们理论判定为合理(合理率为85．26%)，但手术记录单、麻醉记录单或护理记录单中均未记录。结果表明，临床医生对给药时间的重要性仍未重视。给药时间极为关键，常用的头孢菌素血浆半衰期为1～2 h，因此应术前0．5～2 h 内给药或麻醉开始时给药，保证药物在血清及组织中的有效浓度能覆盖手术全过程，＞术前2 h或术后开始给药均难以发挥最佳预防效果［5］。

抗菌药物平均用药疗程时间达2．31 d，表明医师仍盲目依赖于延长术后用药时间达到预防目的。临床研究表明，规范化的短程用药方案在预防手术部位感染的效果上与长期用药方案没有显著差异［6］。因此，术后继续用药数次甚至几天并不能使感染率进一步降低，反而增加患者经济负担，浪费医药资源，诱导细菌产生耐药性，甚至发生更为严重的二重感染等。

本文结果表明，我院Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物仍存在较多问题，如预防性使用率高，抗菌药物选择不合理，给药时间不适当，用药疗程长等。其原因是多方面对，在医师自身方面，如医师对抗菌药物知识的欠缺，对预防用药指征把握不严，对抗菌药物的“依赖性”等。在药学服务方面，如抗菌药物知识培训不力，缺乏合理用药监督，缺少临床药师指导等。在行政管理方面，如缺乏用药指标动态监控，监督监管措施缺失、奖惩措施不到位等。针对上述问题，我院从以下几个方面加强抗菌药物专项整治工作，一是加大抗菌药物知识培训力度。以合理用药讲座、手机短信、医院药讯等形式向全院医生普及抗菌药物合理应用知识。其次要充分发挥临床药师职责［7］。临床药师分别固定到不同临床外科室，加强合理用药指导和监督，负责用药合理性的评价及反馈。三是加强行政干预力度。如制定科学的管理目标，动态监控各项合理用药指标并及时预警，协调多部门合作，督导落实相关奖惩制度等。同时，应针对抗菌药物不合理应用较为突出的科室，对其存在问题分类汇总后，开展专项强化整治。

［1］ 郑利光．我国Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物文献分析［J］．中国医院用药评价与分析，2013，13(8):711-714．

［2］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部．抗菌药物临床应用指导原则［S］．卫医发［2004］285 号．

［3］ 国家卫生和计划生育委员会．关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知［S］．卫办医政发［2013］37 号．

［4］ 卫生部办公厅．关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］．卫办医政发［2009］38 号．

［5］ 孙淑娟，袭燕．抗菌药物治疗学［M］．北京:人民卫生出版社，2008:318-325．

［6］ Bratzler DW，Houck PM，Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup，et al．Antimicrobial prophylaxis for surgery:an advisory statement from the National Surgical Infection PreventionProject［S］．Clin Infect Dis，2004，38(12):1706-1715．

［7］ 刘峰，张恒．干预前后普外科围术期抗菌药物应用分析［J］．中国医院用药评价与分析，2013，13(10):894-897．