结直肠肿瘤患者手术分离易感菌株的药物敏感性分析Δ

魏 雪 ，黄红兵，刘 韬，潘 莹，黄伟强，刘 庆(中山大学肿瘤防治中心，华南肿瘤学国家重点实验室，肿瘤医学协同创新中心，广州 510060)

结直肠手术属的Ⅱ类切口(清洁-污染)手术，特别是结直肠肿瘤患者，因术后手术部位感染(SSI)发生率高，围术期预防性应用抗菌药物十分重要［1］，一项国家外科手术感染预防项目的声明中指出［2］，推荐使用第2 代头孢菌素作为围术期预防性抗菌药物，随抗菌药物种类增多，抗菌药物滥用严重［3］，尤其我国抗菌药物滥用占80%，产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)对细菌耐药率逐年上升，因此，应根据临床手术中细菌来源及其药物敏感性试验结果，并结合临床实际及我院院内总体药物敏感性情况，选择临床合适的抗菌药物作为围术期预防性用药，以减少耐药率产生，增加临床用药效果。

1 材料

1.1 实验标本

收集中山大学肿瘤防治中心结直肠科2010 年3 月—2011年10 月结直肠肿瘤患者共164 例，其中男性88 例，女西欧美国76 例;年龄16～88 岁，中位年龄60 岁。所选病例均为肿瘤人群、结直肠癌确诊患者且择期手术，所有患者在采样前一个星期均未服用抗菌药物，手术前1 d 均流质饮食。标本采集3 份，肿瘤旁5 cm 处正常黏膜、腹腔液、引流液。

1.2 仪器与菌株

VITEK-32 全自动微生物分析系统;质控菌株(大肠埃希菌ATCC 25922;金黄色葡萄球菌ATCC 25923;铜绿假单胞菌ATCC 27853;粪肠球菌ATCC 29212;白色念珠菌ATCC 64548;购自中国药品生物制品检定所);革兰阴性杆菌药敏卡(GNS);革兰阳性球菌药敏卡(GPS)。

2 方法与结果

对样本进行分离细菌主要以VITEK-32 全自动微生物分析系统进行药物敏感性鉴定，按2008 年美国临床和实验室标准协会(CLSI)制定的指导原则进行药物敏感性试验及结果判断。收集资料，对不同来源的菌株药物敏感性进行分类统计和分析。

2.1 革兰阴性菌在组织黏膜、腹腔液、引流液的药物敏感性

所有分离出的革兰阴性菌药物敏感性结果显示:阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、含β-内酰胺酶药物在3 组中药物敏感率最高达90%以上。头孢西丁在3 组中药物敏感性不同，其药物敏感率均较高，达70%以上，从组织黏膜、腹腔液、引流液分离出的菌株敏感率依次为90．1%、87．9%、70．0%，见表1(S:敏感;I:中敏;R:耐药)。

2.2 产ESBL 革兰阴性菌的分布及药物敏感性

产ESBL 革兰阴性菌中，以产ESBL 大肠埃希菌敏感率最高，达43．4%(96/221)，占主要地位，在组织黏膜、腹腔液、引流液组分离出的产ESBL 菌株敏感率依次为25．7%、29．57%、34．8%，其中产ESBL 肺炎克雷伯菌占12%(6/49)。总体来看，引流液中分离出的产ESBL 革兰阴性菌较组织黏膜、腹腔液中高，检出率依次为43．5%、33．0%、31．8%，见表2。

表1 组织黏膜、腹腔液、引流液分离出的的革兰阴性菌的药物敏感性［例(%)］Tab 1 Drug susceptibility of G-bacteria isolated from mucosal tissue，peritoneal fluid or fluid drainage［cases(%)］

表2 产ESBL 革兰阴性菌的分布［例(%)］Tab 2 Distribution of ESBLs-producing G-bacteria［cases(%)］

表3 组织黏膜、腹腔液、引流液分离出的大肠埃希菌的药物敏感性［例(%)］Tab 3 Drug susceptibility of E. coli isolated from mucosal tissue，peritoneal fluid or fluid drainage［cases(%)］

2.3 大肠埃希菌在组织黏膜、腹腔液、引流液的药物敏感性

大肠埃希菌在组织黏膜、腹腔液、引流液3 组样本的药物敏感性结果显示，引流液分离出的大肠埃希菌株对阿米卡星、头孢西丁、碳青霉烯类、含β-内酰胺酶药物敏感率均在80%～100%，低于组织黏膜组(96%～100%)、腹腔液组(95%～100%)，见表3(S:敏感;I:中敏;R:耐药)。

3 讨论

3.1 不同来源产ESBL 革兰阴性菌药物敏感性情况

本试验3 组手术方式中的组织黏膜、腹腔液、引流液细菌培养分离出易感菌株以大肠埃希菌为代表的革兰阴性菌占主要地位，其药物敏感性情况结合在不同手术方式组及在不同样本来源结果显示，产耐药酶较多，本试验如表2 所见，产ESBL大肠埃希杆菌株分离率达44%。在所有革兰阴性菌分离的产ESBL 分布显示，组织黏膜及腹腔液组低于引流液组，考虑临床应用抗菌药物，机体在抗菌药物作用下，可促使细菌贮库内细菌之间耐药质粒的传递，使大量正常菌在短时间内获得性耐药，形成耐药菌株大量繁殖，同时在抗菌药物的选择作用下，人体正常菌群中敏感菌株被杀灭，耐药菌株及不敏感菌株则大量繁殖，对包括头孢呋辛、头孢他定、左氧氟沙星等药物耐药。本试验药物敏感性结果显示产ESBL 对氟喹诺酮类如左氧氟沙星耐药率达60%，由于氟喹诺酮类药近年来广泛使用，耐药率逐年增加，氟喹诺酮产生耐药主要原因是细菌DNA 促旋酶亚基A 或拓扑异构酶变异，细菌的细胞膜通透性下降使进入细胞内的药物减少，药物主动外排导致细胞内药物浓度下降，3个机制同时并存，使氟喹诺酮产生耐药［4-5］。产ESBL 肠杆菌科细菌药物敏感性结果显示，引流液中耐药率高于组织黏膜、腹腔液，此与其在引流液中分离出的产ESBL 率最高有关，头孢西丁等头霉素、碳青霉烯类、含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类如哌拉西林/他唑巴坦仍对其具有良好抗菌活性。从组织黏膜、腹腔液、引流液3 组分离出的菌株的药物敏感性均在90%以上，其结果与广东地区、Mohnarin 细菌耐药监测［6］显示一致。

3.2 根据易感菌株药物敏感性结果选择抗菌药物

本次试验细菌培养结果显示，结直肠癌手术感染菌株仍一般以革兰阴性菌为主，我院近2 年药物敏感性显示产ESBL 大肠杆菌达60%，对第3 代头孢菌素及氟喹诺酮类敏感率较低，不足40%;产ESBL 大肠埃希菌敏感率为59%;革兰阴性菌对碳青霉素类敏感率最高，达97%以上，高度敏感，为重症患者的治疗用药，属特殊使用级抗菌药物。《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发［2009］38号)［7］对结直肠手术建议使用第2 代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟;可加用甲硝唑。但由于我国抗菌药物滥用情况严重，本试验数据可作为本院药物选择参考，根据易感菌株药物敏感性试验结合临床实际，为预防抗菌药物对产ESBL 产生耐药，建议临床把常用的第3 代头孢菌素改用能同时覆盖肠杆菌科细菌合厌氧菌的头孢西丁等头霉素类药作为围术期预防性用药品种。考虑手术部位存在厌氧菌株，必要时或与甲硝唑联用预防厌氧菌感染。

［1］ Suzuki T，Sadahiro S，Maeda Y，et al．Optimal duration of prophylactic antibiotic administration for elective colon cancer surgery:A randomized，clinical trial［J］．Surgery，2011，149(2):171-178．

［2］ Jeong WK，Park JW，Lim SB，et al．Cefotetan versus conventional triple antibiotic prophylaxis in elective colorectal cancer surgery［J］．J Korean Med Sci，2010，25(3):429-434．

［3］ 何文英，宋福玲，朱荣贤，等．外科手术后医院感染及其病原菌耐药性变迁［J］．中国感染控制杂志，2004，3(4):330-332．

［4］ 高硕，张红梅，蒋若冰．氟喹诺酮类药物的研究进展［J］．沈阳药科大学学报，2011，28(9):756-759．

［5］ Arias CA，Murray BE．Antibiotic-resistant bugs in the 21st century—a clinical super-challenge［J］．N Engl J Med，2009，360(5):439-443．

［6］ 高磊，吕媛．Mohnarin 2009 年度报告:非ICU 住院感染患者细菌耐药监测［J］．中国临床药理学杂志，2011，27(5):373-379．

［7］ 卫生部办公厅．关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］．卫办医政发［2009］38 号．