临床药师干预普外科Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物效果分析

班华永 (河池市东兰县人民医院临床药学室，广西 河池 547400)

国内虽有很多文献涉及此方面内容，但结论都是“合理性提高多少或起到了积极作用或指出不合理之处”等，难道2 年的整治都达不到要求吗?我院为了更好地落实《抗菌药物临床应用指导原则》(简称《指导原则》)［1］、《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》(简称“38 号文件件”)［2］和《2011 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、《2012 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》(分别简称“56 号文件”［3］和“32 号文件”［4］)的要求，严格控制Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物，有效控制细菌耐药性，针对Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物存在的问题，制定了相关管理措施，由临床药师具体监督实施，通过比较对以上结论说“不”，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院普外科Ⅰ类切口手术包含甲状腺手术、乳腺手术、斜疝手术(含疝补片)、精索静脉高位结扎术、精索鞘膜积液术、交通性鞘膜积液术、睾丸鞘膜积液术、睾丸固定术、双腋窝汗腺切除术、上肢疤痕切除自体植皮术、腘窝囊肿切除术、腱鞘囊肿切除术、坐骨结节囊肿切除术、脂肪瘤切除术、皮肤肿瘤切除术、血管瘤切除术、躯干肿物切除术等。本文抽取我院2010 年5 月—2011 年4 月普外科出院病例205 例，设为非干预组;干预分为2 个阶段，按照《指导原则》、“38 号文件”及“56 号文件”进行干预为第一阶段，抽取此阶段(2011 年5 月—2012 年4 月)普外科出院病例251 例;按《指导原则》、“38 号文件”及“32 号文件”进行干预为第二阶段，抽取此阶段(2012 年5 月至2013 年4 月)普外科出院病例263 例。

1.2 入选条件

入选的手术病例要求为无合并感染者。

1.3 方法

非干预组和干预组均从我院信息系统“外科手术切口用药情况”项中，按上述设定的日期查出所有手术切口病例，以Excel 形式导出来，主要内容有:住院号、性别、年龄、入院日期、出院日期、住院时间、诊断、手术名称、抗菌药物名称、切口愈合情况等;用法与用量、用药疗程从住院医生工作站医嘱信息系统中算出;对使用抗菌药物的患者从医嘱中查出给药时间、术中给药以及术前及术后患者体温、白细胞计数、中性粒细胞百分比等，判定有无合并感染者。对符合入选的所有普外科Ⅰ类切口手术患者按以上内容进行编辑，采用Excel 软件进行统计、分析，计数资料采用χ2检验。

1.4 评价标准

依据《指导原则》、“38 号文件”、“56 号文件”、“32 号文件”和《围术期预防性应用抗菌药物指南》(简称《指南》)［5］的规定，评价Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物有无指征及药物选择、用法与用量、给药时间、术中给药、用药疗程、使用率、使用的品种、联合用药等是否合理［1-5］。外科围术期预防性应用抗菌药物的合理性评价标准见表1。

2 干预措施

2.1 临床药师干预

我院临床药师在查房或下科室时，即时查看在院所有Ⅰ类切口手术患者的用药情况，在病房即时干预。我院领导也非常重视和支持临床药师的工作，强调各位医师用药必须按规范化标准化去执行，否则临床药师有权干预并报告医务部、主管业务副院长和院长。对术后切口红肿等各种情况难以把握是否需要给予抗菌药物时，需通过科室主任、主治医师、临床药师等查看切口情况并对病例进行分析而后决定是否给药。

表1 外科围术期预防性应用抗菌药物的合理性评价标准Tab 1 Evaluation criteria of the rationality of prophylactic use of antibiotics in surgical patients undergoing type Ⅰincision surgery

2.2 培训教育

临床药师通过医务部在全院举行抗菌药物合理应用知识讲座;每次查房或到外科都对医师进行《指导原则》、“38 号文件”和“32 号文件”等相关知识的宣讲，反复给外科医师讲述围术期预防性应用抗菌药物相关知识及其最新进展;宣讲连续用药多日甚至用到拆线是没有必要的，并不能进一步降低外科手术部位感染(SSI)发生率［5-6］;宣讲Ⅰ类切口手术患者使用抗菌药物与不使用抗菌药物比较，切口感染率无差异;手术后延长抗菌药物使用时间，不但不能减少感染发生的机会，而且有可能增加医院感染的概率;围术期长期、大剂量应用抗菌药物并不能进一步降低术后切口的感染率，反而有可能引起菌群失调、诱发二重感染以及增加细菌耐药［7］;宣传省级医院普外科Ⅰ类切口手术已不用抗菌药物且切口未感染的案例。临床药师在干预中与外科医师进行讨论和互动，宣讲的知识得以强化，同时与外科医师经常沟通搞好关系，以利于工作的进行，从而达到加强合理用药的目的。

2.3 监督检查

临床药师每月对所有Ⅰ类切口手术出院患者按表1 的“合理性评价标准”进行点评，对Ⅰ类切口手术抗菌药物应用中存在的问题特别是疗程和使用率问题，向科室及个人提出反馈意见并通过《医院药讯》进行通报。将Ⅰ类切口手术抗菌药物应用情况纳入每月医疗质量管理考核的指标，对抗菌药物应用不合理的科室扣除相应的质控分数，并给予经济处罚。

3 结果

干预前后抗菌药物用法与用量、给药时间、用药疗程比较见表2;干预前后抗菌药物整体应用情况比较见表3;干预前后抗菌药物用药指征、术中给药情况比较见表4;干预前后预防性应用抗菌药物品种比较见表5。

4 讨论

4.1 抗菌药物使用率与疗程

干预难度最大的是抗菌药物使用率和用药疗程。干预组第一阶段工作最难做，因传统用药习惯是用药至出院且出院还带口服抗菌药物，如何找突破口把疗程降下来?笔者的做法是给主管医师现场翻阅“38 号文件”中的规定:Ⅰ类切口手术一般不预防性应用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。总预防用药时间一般不超过24 h，个别情况可延长至48 h［2］。医师对此有顾虑，笔者建议疗程可分阶段缩短直至未用，先从14 d 开始逐步降至8 d，再从8 d 降至5 d、从5 d 降至3 d、从3 d 降至48 h、从48 h降至24 h、从24 h 降至不用，得到医师认可。干预组第二阶段因“32 号文件”规定腹股沟疝修补术(包括补片修补术)等原则上不预防性应用抗菌药物［3］，未用抗菌药物的比例明显提升，第二阶段后期普外Ⅰ类切口手术，符合用药指征的如植入疝补片、＞70 岁患者、糖尿病、乳腺恶性肿瘤等均未预防性应用抗菌药物，故普外Ⅰ类切口手术都未预防性应使用抗菌药物，干预效果显著。从缩短疗程至未预防性应用抗菌药物，Ⅰ类切口手术患者切口均甲级愈合，也未发生切口感染现象，医师逐渐形成“普外Ⅰ类切口手术不需要预防性应用抗菌药物”的观念与习惯。

表2 干预前后抗菌药物用法与用量、给药时间、用药疗程比较Tab 2 Administration and dosage，and timing and duration of administration of antibiotics before and after the intervention

表3 干预前后抗菌药物整体应用情况比较Tab 3 Holistic antibiotic use before and after intervention

表4 干预前后抗菌药物用药指征、术中给药情况比较Tab 4 Medication indications and intraoperative medication before and after intervention

表5 干预前后预防性应用抗菌药物品种比较Tab 5 Varieties of prophylactic antibiotics used before and after intervention

4.2 用药选择

如确需使用抗菌药物时，要严格掌握适应证。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物，选用的药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低，并符合“38 号文件”及其所附《常见手术预防用抗菌药物表》中品种的规定［1-2］。由表5 可见，干预前以选第2 代头孢菌素注射用头孢呋辛钠为主，其次是选注射用克林霉素磷酸酯，个别选注射用头孢噻肟钠、注射用头孢曲松钠、左氧氟沙星注射液，出院还带口服抗菌药物，不符合“38 号文件”要求;干预组第一阶段第1代头孢菌素的选用率从无上升至52．19%，选用注射用头孢呋辛钠与注射用克林霉素磷酸酯的比例均有下降，出院已未带口服药;干预组第二阶段只选第1 代头孢菌素，已未选用注射用克林霉素磷酸酯、注射用头孢噻肟钠、注射用头孢曲松钠、左氧氟沙星注射液。干预后我院普外Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物符合“38 号文件”要求。

4.3 给药时间

接受清洁手术者，在术前0．5～2 h 内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度［1，2，5］。干预前在术前0．5～2 h内应用抗菌药物比例为82．43%，干预后该比例逐步达100%;术前＞2 h 给药及术前未用术后用药的比例，干预前分别为9．75%和7．8%，干预后逐步下降至合理。若术前过早给药，由于术中体内药物浓度不足，达不到很好的预防效果;若术前未用术后用药，由于细菌可能已发生污染或定植，同样难以达到预防用药的效果，所以须在术前0．5～2 h 内给药。

4.4 术中给药

《指导原则》和“38 号文件”明确规定，如果手术时间＞3 h或失血量大(＞l 500 ml)，可在手术中给予第2 剂［1-2］。干预前组手术时间＞3 h 或失血量＞1 500 ml 未追加未抗菌药物，干预后第一、二阶段从逐步追加到全部追加。我们的做法是手术医师预估可能手术时间＞3 h 或失血量＞1 500 ml 的，由手术科室医师开医嘱带药进手术室备用，由麻醉师在符合追加的情况下给予追加。

4.5 用法与用量

干预前主要为成人使用注射用头孢呋辛钠单剂量3．0 g，只是预防性用药而不是治疗严重感染，不能用最大剂量，经过干预，单剂量过大的比例由干预前组的66．82%降至干预组第一阶段的14．74%，至第二阶段使用剂量全部合理。

4.6 联合用药

按《指南》的规定，心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第1 代头孢菌素如头孢唑林、头孢拉定［5］。《指导原则》与《指南》指出，上述手术最可能引起感染的病原菌主要为单一细菌，未列有多种细菌，所以未有联合用药指征;《指南》与“38 号文件”均规定用第1 代头孢菌素(除过敏者选注射用克林霉素磷酸酯外)，也未列有其他抗菌药物，所以不可能联合用药;因为不一定有细菌感染，更不谈不上是严重感染，只是用抗菌药物来预防，所以联合用药无依据，单一用药预防感染即可，无需二联、三联用药。经讲解宣传并干预后未有联合用药现象。

4.7 给药途径

除干预前有出院带口服抗菌药物外，干预后给药途径均为静脉滴注。

总之，干预过程是渐进的、持续的过程，立即显效是不客观的。为区别于以往的研究，本研究对干预组分为2 个阶段来进行分析，这样才能如实地反映干预的动态过程。笔者在干预过程中并非一帆风顺，要以理服人必须要有过硬的相关理论知识，随时随地回答医师的提问与反驳，如用理论驳倒不合理用药观点后，医师会提出“实际与理论是不一样的”等说法，笔者告知医师现省级医院普外科3 种手术都已经不预防性应用抗菌药物且都未发生切口感染;医师又对我院病房空气、环境有所担忧，担心因此引起术后感染，经过与外科医师的反复沟通，得到了科主任及其同事的支持，笔者与他们形成了治疗团队，通过第一阶段的干预，各项指标逐步合理，临床药师的直接干预得到医师的认可。在干预过程中临床药师与医师互动、互学，并在实践中不断改进工作方式，至第二阶段预防性抗菌药物使用率、疗程、用药选择、给药时间、术中给药、用法与用量、联合用药、给药途径全部合理，全部达到《2012 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的要求且切口甲级愈合、无感染。

［1］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部．抗菌药物临床应用指导原则［S］．卫医发［2004］285 号．

［2］ 卫生部办公厅．关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］．卫办医政发［2009］38 号．

［3］ 卫生部办公厅．2011 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案［S］．卫办医政发［2011］56 号．

［4］ 卫生部办公厅．2012 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案［S］．卫办医政发［2012］32 号．

［5］ 中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会．围手术期预防性应用抗菌药物指南［J］．中华外科杂志，2006，44(23):1594-1596．

［6］ 孙淑娟，袭燕．抗菌药物治疗学［M］．北京:人民卫生出版社，2008:325．

［7］ 赵振寰，马霖，曹玉，等．Ⅰ类手术切口感染率与围手术期预防使用抗菌药物关系探讨［J］．中华医院感染学杂志，2011，21(16):3460-3461．