河南科技大学附属黄河三门峡医院2009—2013年大肠埃希菌耐药分析及对策

赵智峰，于 丽（河南科技大学附属黄河三门峡医院药学部，河南三门峡 472000）

据全国细菌耐药监测统计结果表明，革兰阴性菌是医院细菌感染的主要致病菌［1］。随着抗菌药物日趋广泛地使用，不合理使用、甚至滥用抗菌药物的现象越来越多，导致越来越多的多重耐药菌产生。大肠埃希菌是医院细菌感染性疾病的常见病原菌之一，随着头孢菌素的大量使用，多重耐药的大肠埃希菌日渐增多，为临床治疗该类感染性疾病增加了难度。笔者对2009—2013 年河南科技大学附属黄河三门峡医院（简称“我院”）分离的1 518 株大肠埃希菌的耐药情况进行了统计、分析，并提出应对措施。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于2009—2013年我院检验科分离自痰液、尿液、分泌物、血液等标本的1 518株大肠埃希菌的药敏报告。

1.2 方法

利用Excel 对1 518 株大肠埃希菌的耐药情况进行汇总、统计。

2 结果

1 518 株大肠埃希菌对我院临床常用的22 种抗菌药物的耐药率见表1（表中“-”表示未测定）。由表1可见，5年间，大肠埃希菌的分离株数呈逐年上升趋势。

3 讨论

3.1 常用抗菌药物的耐药情况及应用建议

表1 结果显示，大肠埃希菌对氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林、阿洛西林、头孢唑林、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢吡肟的耐药率均在70%以上；对阿莫西林/克拉维酸钾、替卡西林/克拉维酸钾的耐药率有下降趋势；对哌拉西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦一直保持较低的耐药率，但有上升的趋势，尤其是对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率在2013 年高达35.97%。这与临床无指征滥用抗菌药物有关，如急诊外伤、上呼吸道感染、疱疹性咽峡炎、心脏清洁手术预防性使用抗菌药物等均选用头孢哌酮/舒巴坦。另外，回顾我院2013 年抗菌药物每月使用量排名，头孢哌酮/舒巴坦均排在前3位，使用量大与其耐药率的上升也有一定关系。大肠埃希菌对β-内酰胺类抗菌药物的耐药率较高，这与产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）大肠埃希菌的检出率呈上升趋势有正相关性［2］。β-内酰胺酶抑制剂可抑制ESBL，故哌拉西林/他唑巴坦与头孢哌酮/舒巴坦对其保持较低的耐药率；而同为含β-内酰胺酶抑制剂的阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸钾耐药率在50%以上，这可能与药物本身的内在活性有关［3］。

表1 2009-2013年大肠埃希菌对22种抗菌药物的耐药率（%）Tab 1 Antimicrobial resistance rates of E. coli to 22 antibiotics during 2009-2013（%）

环丙沙星与左氧氟沙星的耐药率没有明显的变化，一直在70%～80%之间徘徊。喹诺酮类药物的广泛使用以及质粒介导的喹诺酮类耐药是大肠埃希菌对喹诺酮类保持较高耐药率的主要原因［4］。

氨基糖苷类的耐药机制主要是细菌体内产生氨基糖苷修饰酶基因和16SrRNA 甲基化基因［5］。从我院的耐药数据来看，阿米卡星的耐药率保持在较低水平，尤其是近年，阿米卡星的耐药率维持在10%左右。这是由于氨基糖苷类抗菌药物严重的耳毒性与肾毒性等不良反应限制了其临床使用，因此其对大肠埃希菌的敏感性得以维持。

蒯守刚等［6］认为，碳青霉烯酶KPC-2是泛耐药大肠埃希菌介导对碳青霉烯类耐药的主要原因，国内也有多例耐碳青霉烯类的大肠埃希菌出现［7-8］。我院2012年第二季度出现2株耐美罗培南大肠埃希菌，2013年第四季度出现1株耐亚胺培南的大肠埃希菌。

阿奇霉素耐药率有上升趋势，近3 年基本维持在58%左右；呋喃妥因对大肠埃希菌保持较低的耐药率，其药动学特点决定了其主要应用于泌尿系感染；氨曲南2012 年只做了2 株药敏试验，不具有统计学意义，而从2011、2013年的数据来看，氨曲南的耐药率达到了100%。

上述信息提示：氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林、阿洛西林、头孢唑林、头孢呋辛、头孢吡肟、左氧氟沙星、氨曲南等8 种抗菌药物，已经不适宜在单纯大肠埃希菌感染患者中使用；阿莫西林/克拉维酸钾、阿奇霉素、替卡西林/克拉维酸钾、头孢噻肟、环丙沙星、头孢他啶等6 种抗菌药物，在临床治疗大肠埃希菌感染患者时，应根据药敏试验结果或临床疗效观察，确认疗效显著时方可使用；应警示临床医师，头孢哌酮/舒巴坦不能作为大肠埃希菌感染患者的经验用药，使用中应严格掌握其适应证用药，避免超适应证使用或清洁手术的预防使用。

3.2 大肠埃希菌感染的治疗和监护要点

大肠埃希菌是人和动物肠道内的正常栖息菌，其在肠道内不具有致病性，是医院获得性感染的第一大致病菌［9］。侵入性的操作、患者抵抗力差，是大肠埃希菌感染的危险因素。其一旦离开肠道进入其他部位就会引起相应部位感染，因此医院感染科应做好手卫生及医疗消毒、防护的宣传与督导，减少侵入性操作，降低医院感染的发生率，是防止大肠埃希菌耐药的有效措施［10］。

对于大肠埃希菌感染患者，应在使用抗菌药物前留取细菌样本做药敏试验，明确是否为产ESBL 的大肠埃希菌，并结合药敏结果及临床实际情况合理选用抗菌药物。对于产ESBL的大肠埃希菌可考虑联合用药，如头孢哌酮/舒巴坦联合阿米卡星或哌拉西林/他唑巴坦联合阿米卡星，足量足疗程使用，必要时可应用碳青霉烯类抗菌药物。

细菌室应做好与临床各科室的沟通工作，提升临床科室病原菌的送检率与合格率，及时、全面、准确地收集并整理细菌耐药、药敏信息，为临床合理使用抗菌药物提供有力证据。药师应加强与临床医师之间的沟通，充分利用医院便利的计算机网络系统，加强合理用药的宣传、教育，为临床医师提供完整的用药信息及咨询服务。药剂科、感染科、细菌室应联合建立并完善细菌耐药监测网，做好抗菌药物耐药预警工作，协助临床医师合理选择、使用抗菌药物。

综上所述，细菌耐药是一个世界性的难题，需通过自上而下的政策导向，医院各相关部门的通力合作，并经过不断学习、更新知识，合理使用现有的抗菌药物，才能减少和延缓细菌耐药的发生。

［1］ 肖永红，沈萍，魏泽庆，等.Mohnarin 2011年度全国细菌耐药监测［J］.中华医院感染学杂志，2012，22（22）：4946-4952.

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［5］ 黄东标，周茂亮，李嫦珍，等.大肠埃希菌氨基糖苷类药物获得性耐药机制探讨［J］.中国卫生检验杂志，2011，21（4）：796-798.

［6］ 蒯守刚，邵海枫，王卫萍，等.耐碳青霉烯类大肠埃希菌分子流行病学机制研究［J］.中华医院感染学杂志，2012，22（1）：14-16.

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［10］ 向蓉，杨新怀，隋洪，等.社区感染和医院感染大肠埃希菌耐药性分析［J］.中国医药导报，2013，10（22）：139-141.