根除幽门螺杆菌的三联方案中3 种质子泵抑制剂的成本-效果分析

陈 侃，蔡忠捷（宁德市闽东医院药剂科，福建福安 355000）

消化性溃疡是一种较为常见的慢性消化性疾病，其致病因素多元而复杂。其中幽门螺杆菌（Hp）感染是消化性溃疡的主要致病因素，根除Hp是治疗消化性溃疡的关键。Hp是一种微需氧的革兰阴性细菌，呈螺旋形，人的胃黏膜是其自然定植部位。国内外流行病学调查发现，普通人群Hp 感染率在50%～80%之间［1］。有效地抑制胃酸是治疗Hp的关键。在根除Hp方面，采用含质子泵抑制剂（PPI）的三联疗法已成为我国比较重要的Hp根除方案［2］。笔者采用PPI+克拉霉素+奥硝唑的三联疗法，并通过药物经济学方法分析3种PPI（奥美拉唑、雷贝拉唑和艾普拉唑）根除Hp 的成本-效果，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选择2012 年9 月至2013 年9 月在宁德市闽东医院（简称“我院”）门诊被确诊为Hp阳性的患者106例，随机分为A、B、C组。其中A组35例，男性18例，女性17例，平均年龄（38±3.1）岁；B 组35 例，男性19 例，女性16 例，平均年龄（38±2.6）岁；C组36例，男性19例，女性17例，平均年龄（37±3.4）岁。各组患者在性别、年龄、病种、临床表现等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。患者1 个月内均未使用PPI 类药物、H2受体阻断剂、铋制剂或抗菌药物，无相关药物过敏史。Hp感染诊断：在胃镜检查过程中取胃窦距幽门2 cm处的组织分别进行快速尿素酶试验和病理组织学Giemsa 染色，两者均为阳性者确定为Hp感染。

1.2 治疗方案

A 组：奥美拉唑40 mg+奥硝唑500 mg+克拉霉素500 mg，bid，疗程10 d；B组：雷贝拉唑10 mg+奥硝唑500 mg+克拉霉素500 mg，bid，疗程10 d；C 组：艾普拉唑10 mg+奥硝唑500 mg+克拉霉素500 mg，bid，疗程10 d。停药4 周后复查内镜及Hp检查。

1.3 疗效判定标准

胃镜检查溃疡愈合判定：（1）痊愈：溃疡及周围炎症全部消失（S2期）；（2）显效：溃疡消失，仍有炎症（S1期）；（3）有效：溃疡缩小≥50%，或部分愈合（2个溃疡有1个愈合）；（4）无效：治疗后症状无变化，溃疡缩小不及50%。按（1）～（3）项计算总有效率。

Hp根除判定：进行快速尿素酶试验和病理组织学Giemsa染色，两者均为阴性者即为Hp根除。

1.4 统计学分析

数据用SPSS 18.0 软件处理，组间数据采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗成本确定

3组患者发生与研究药品有关的不良反应共13例，其中A组5例、B组4例、C组4例，全部表现为轻微的腹泻、头晕、头痛等症状，无需临床处理，不产生成本。由于3 组方案所需要的治疗费用、检查费用、时间费用可比性意义不大，故只考虑治疗药物的费用来进行成本-效果分析。

2.2 药物费用比较

每日药费：奥美拉唑肠溶胶囊（海南葫芦娃制药有限公司，规格：40 mg×14 粒）6.73 元/2 粒，雷贝拉唑钠肠溶片（江苏豪生药业股份有限公司，规格：10 mg×7 片）6.70 元/2 片，艾普拉唑肠溶片（丽珠集团丽珠制药厂，规格：5 mg×6片）65.16元/4片，奥硝唑分散片（湖南九典制药有限公司，规格：250 mg×24片）4.87 元/4 片，克拉霉素缓释片（江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：500 mg×7片）11.38元/2片。总成本：A组为229.8元，B组为229.5元，C组为814.1元。

2.3 疗效比较

3 组治疗方案的疗效差异无统计学意义（χ2＝0.244，P＝0.885＞0.05），见表1。

表1 3组治疗方案的疗效比较［例（%）］Tab 1 Comparison of curative efficacy among three groups［case（%）］

2.4 成本-效果分析

成本-效果分析是药物经济学应用最多的经济学评价方法之一，其目的在于寻找达到某一治疗效果成本最低的治疗方案。成本-效果比（C/E）表示单位效果所花费的成本，比值越小经济性越好。成本-效果分析结果见表2。

表2 成本-效果分析结果Tab 2 Results of cost-effectiveness analysis

2.5 敏感度分析

敏感度分析是为了验证假设或估算对分析结果的影响程度［3］。随着我国医疗事业发展和医改的不断深入，对药品市场管理力度逐渐加大，药物成本的下降已成为必然的趋势，现假设成本下降10%来进行敏感度分析，结果见表3；随着药物在临床的使用时间延长和数量的增大，不可避免会出现耐受性而使疗效下降，现假设总有效率下降10%来进行敏感度分析，结果见表4。

3 讨论

3.1 3种PPI的作用比较

奥美拉唑、雷贝拉唑和艾普拉唑均属质子泵抑制剂，可通过高效快速抑制胃酸分泌和清除Hp而快速治愈溃疡。其中，奥美拉唑是第一代PPI，是一种单烷氧基吡啶化合物，与H+/K+-ATP 酶有两个结合部位，可选择性、非竞争性地抑制壁细胞膜中的H+/K+-ATP酶［4］。奥美拉唑口服后在十二指肠吸收，选择性地聚集在胃壁细胞的酸性环境中，在胃壁细胞中可存留24 h，作用持久，即使血药浓度水平低到不能被检测出，仍能发挥作用。

表3 敏感度分析结果（按成本下降10%计算）Tab 3 Results of sensitivity analysis（computed as cost down by 10%）

表4 敏感度分析结果（按总有效率下降10%计算）Tab 4 Results of sensitivity analysis（computed as total effective rate down by 10%）

雷贝拉唑是一个部分可逆的PPI，不具备其他PPIs的特异性细胞色素P450同工酶效应，所以与其他药物的相互作用较少。研究结果表明，对于十二指肠溃疡及胃溃疡，雷贝拉唑缓解日间及夜间疼痛的能力优于奥美拉唑［5］，作用仅持续至停药后2 d，而奥美拉唑的抑酸作用至少持续4 d［6］。

艾普拉唑属不可逆PPI，并呈剂量依赖性，与奥美拉唑结构相似，也具有独特的药理特性［7］：（1）半衰期长，全天维持较高的抑酸水平，使胃pH＞4的时间明显延长，有效减少夜间酸突破的现象；（2）疗效不受肝细胞内P450同工酶CYP2C19 代谢多态性的影响，个体差异小。

3.2 3组治疗方案结果比较

PPI单独应用虽然不能根除Hp，但可以暂时清除部分Hp，并可能引发Hp定居部位变化及Hp形态的改变。目前最有效的根除Hp 方法是以1 种PPI 联合2 种抗生素组成的三联疗法。比较本研究中的3组治疗方案，通过表1我们可看出，B、C组疗效优于A组，但差异没有统计学意义（P＞0.05），与相关报道［8-9］一致。故采用药物经济学方法进行成本-效果分析，由表2、表3、表4 可见，A、B 组的成本及成本效果相当，C 组的药品费用及成本效果均高于A、B 组。从药物经济学角度上看，当治疗效果和成本相同或接近时可优先选择成本较低的A组或B组，即联用奥美拉唑或雷贝拉唑组。

3.3 合理选择药物

在药物经济学分析中，不能简单地选择成本-效果比最小的方案，尤其在成本-效果比较接近的情况下，更应综合考虑疗效。奥美拉唑作用时间最长。雷贝拉唑有抗酸分泌作用的可逆性，在体外其抗分泌活性比奥美拉唑强2～10 倍，抑酸作用深远，持续的抑酸作用独立于细胞色素P450。艾普拉唑作为新一代PPI，用于临床时间短，因此价位较高是其客观现状；但其作用特点也是突出的：其结构属于苯并咪唑类，相对目前上市的同类产品，其半衰期更长、抑酸效果最强、作用最持久，不通过CYP2C19代谢，治疗无个体差异，被认为可能会克服前几代PPI不能解决的夜间酸突破问题［7］。因此在临床也应根据患者个体情况，合理选择药品，减少药源性疾病和药品不良反应的发生，平衡用药合理性和经济性，提高药物治疗水平，提高患者生活质量。

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