常规器械经脐单孔腹腔镜联合胃镜行胃间质瘤切除术1例

曹金敏，陈国栋，张伟，廖黎，贺更生(南华大学附属第一医院普通外科，湖南 衡阳 421001)

1 临床资料

女性患者，54岁，因“反复上腹胀痛半年，发现胃体隆起病变1月”入院。患者自述半年来无明显诱因反复出现剑突下腹胀痛不适，无恶心、呕吐，无便血等其他特殊症状。我院2013年12月2日胃镜提示：①胃体溃疡(A1期)，②胃体粘膜隆起病变；镜下组织活检提示：胃体粘膜浅表性炎伴灶性腺体呈低级别上皮内瘤变。查体：腹平软，未扪及明显包块，上腹部轻压痛，肠鸣音正常。血常规：Hb 101 g/L；腹部CT示：胃体大弯侧胃壁占位。考虑间质瘤或胃癌。超声内镜示：胃体交界处粘膜下隆起，考虑间质瘤或脂肪瘤。完善术前准备于2014年1月20日在全麻下行“常规器械经脐单孔腹腔镜联合胃镜行胃肿块切除术”。

2 手术步骤

取仰卧“人”字体位，作脐下缘2 cm弧形切口，呈倒“品”字型置入3个Trocar(图1A)，注入二氧化碳气体建立气腹并维持腹压12 mmHg左右，全面探查腹腔，未见腹水、各脏器表面未见明显结节，腹腔未见明显肿大淋巴结，于胃大弯侧打开胃结肠韧带，术中胃镜定位胃体交界处胃大弯侧粘膜隆起型肿块，大小约2 cm×2 cm× 1.5 cm，质韧，边界清，考虑胃间质瘤可能性大，拟行胃体部肿块切除术。通过胃镜进行定位(图1B)，予电钩在肿块浆膜层作一标志，提起肿块处胃壁，以肿块根部为中心，距此周围2 cm处用60 mm直线型切割闭合器闭合拟楔形切除胃壁(图1C)，同时胃镜下确认肿块已完全包含于拟切除的胃壁中，击发后松开闭合器，检查腹腔及胃内未见明显活动性出血后于脐下缘切口取出标本袋中组织(图2)，术中冰冻结果提示梭形细胞良性肿瘤，重新置胃管于胃腔，置入Trocar后清洗腹腔，检查未见明显渗血，留置腹腔引流管于脐下缘切口引出，逐层缝合切口(图1D)。手术顺利，患者生命体征平稳，手术时间70min，术中出血约20 mL。患者术后恢复良好，复查各项指标无明显异常，引流管引出约30 mL淡红色血性液体。术后第3天肛门排气，肠蠕动恢复，拔除胃管；腹腔引流管无明显液体引出，第4天拔除引流管；第6天开始进全流饮食，术后第8天出院。术后病理结果：符合胃间质瘤，考虑中间型。免疫组化：CD117(+)，CD4(++)，Ki-67(+，1%)(图3)。术后诊断：①胃体交界处胃间质瘤；②胃体溃疡(A1期)。

图1 手术步骤

图2 切除大体标本

图3 肿瘤组织免疫组化(HE×400)

3 讨 论

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)是胃肠道间叶性来源的肿瘤，最常见发生于胃，治疗最佳方法为手术切除[1]。由于胃间质瘤极少通过淋巴转移及不沿胃壁生长的生物学特性，故只需进行局部切除，无需进行常规淋巴清扫。这些生物学特性为腹腔镜下楔形切除达到治愈的目的提供了理论基础。随着微创技术的发展，GIST由传统开腹切除，经过内镜下切除及腹腔镜下切除，又发展到了现在双镜联合(laparoscopic and gastroscopic cooperative surgery,LGCS)[2]即腹腔镜联合胃镜的治疗，因为LGCS兼具了二者的优点，弥补单一手段的缺陷，可以在胃镜定位下标记，缩短寻找病灶的时间，使病灶切除更加完整，保证切缘安全，减少不必要的组织切除，更可避免在寻找病灶过程中的不必要的肿瘤挤压，达到无瘤原则，并能及时发现切除后腔内出血、闭合不严或闭合后官腔狭窄等并发症，增加了手术的安全性和有效性。

在多孔腹腔镜的基础上，基于对更加微创、更加美容的医患需求，单孔腹腔镜技术应运而生。经脐单孔腹腔镜手术(single incision Laparoscopic surgery,SILS)[3]以人体自然的疤痕—脐部作一小切口进行腹腔镜操作，其基本原则和操作技术同一般腔镜技术，且术毕后缝合切口后不易发现手术疤痕。且随着技术的开展和娴熟，SILS在普外科中开展手术逐渐增多，且被认定是安全的。因SILS需要一个特殊的多通道防漏气套管装置，且为一次性使用，其费用较高，难以推广，所以使用常规腔器械进行单孔腹腔镜手术因运而生。与多孔法相比，单孔法由于受空间的限制，腹腔镜与各种操作器械经脐同一入路会出现同轴效应，即“筷子”效应，影响术者对空间感及距离感的判断且难以形成传统腹腔镜手术的“操作三角”，不利于牵拉与暴露；而Trocar与Trocar之间，Trocar与器械之间距离太近，导致阻挡、碰撞并影响操作。我们通过3枚Trocar穿刺位置在平面上呈倒“品”字形分布，以便在局部形成符合力学原理的操作三角。另外，两个操作器械可成“X”形交叉，右手器械进行暴露，左手器械进行分离，这样不仅不会造成器械之间的相互平行，避免了“筷子”效应，而且使得器械活动的角度更大，可以达到更好的暴露效果。开展初期应严格把握手术适应症，可选择无腹部手术史，肿块较小的患者。

文章报道，单孔法比较适用于胃间质瘤，是安全可行的，但是对于单孔进行常规器械操作进行胃间质瘤手术报道并不多。经脐单孔常规器械腹腔镜联合胃镜治疗胃间质瘤不仅可达到微创、腹部美容的效果，而且达到医患双方满意的效果，近期效果明显，有待远期随访及循证医学的相关研究。总之，本例手术经验表明常规器械经脐单孔腹腔镜联合胃镜行胃间质瘤切除术是安全、有效的，在严格把握手术指征的前提下可通过更多的病例数加以验证。

[1]Marshall TG.Vitamin D discovery outpaces FDA decision making[J].Bioessays,2008,30(2):173-182.

[2]张广钰,田小林,钟漓.腹腔镜结合胃镜治疗胃间质瘤的临床应用[J].第三军医大学学报,2012,34(12):1244-1246.

[3]Gaujoux S,Kinghaim TP,Jarnagin WR,et al.Single-incision laparoscopic liver resection[J].Surg Endosc,2011,25(5):1489-1494.