超声内镜在直肠病变诊断中的应用价值

戴 勇，廖爱军，曾 斌

(南华大学附属第一医院消化内科，湖南 衡阳 421001)

直肠为管状器官，通过肛门与外界交通，管壁厚薄可随直肠的收缩和舒张变化，无良好的自然对比，并且存在气体干扰，故CT及腔外B超对直肠疾病的诊断存在困难。随着内镜诊断技术的发展，超声内镜集中内镜和超声功能于一体，已经成为消化道疾病及消化道肿瘤分期的重要诊断及治疗手段[1-3]。我们通过对120例进行超声内镜检查的直肠病变患者的临床资料进行回顾性研究，探讨超声内镜在直肠疾病诊断及直肠癌的肿瘤分期中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年1月～2014年1月我院进行超声内镜检查并行内镜下手术或者外科手术治疗的直肠病变患者120例。其中男66例，女54例，年龄22到76岁，平均年龄56.2岁。

1.2 方法

日本富士能电子环扫超声主机系统SU-7000,富士能超声内镜EG-530UR，及富士能超声设备SP702配合超声探头P2620。患者检查前由患者本人或者授权代理人签署超声内镜检查知情同意书，常规清洁肠道，检查时通过内镜活检孔道注入去泡剂，注入适量脱气水采用水充盈法在病变上方进行超声扫描，根据病变的大小范围选择5 MHz、7.5 MHz、12 MHz 或者20 MHz的超声设备，对病变起源的层次、超声回声的特点、病变大小、波及的范围及与周围脏器的关系进行描述并做出超声诊断。根据超声诊断、病变大小及患者的一般情况选择内镜下粘膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)或者内镜下粘膜剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)或者外科手术切除，并获得疾病的病理诊断及肿瘤的术后病理分期诊断。

对患者的超声内镜诊断与最终病理诊断进行比较，统计超声内镜对直肠不同疾病的诊断符合率及超声内镜对直肠癌术前T分期的诊断符合率。

2 结 果

2.1 超声内镜对直肠疾病的诊断符合率

超声内镜对直肠疾病的总体诊断符合率为91.6％(110/120)，其中对直肠平滑肌瘤、直肠癌和直肠息肉的诊断符合率较高，分别是100％(2/2)、96.0％(48/50)和95.8％(46/48)，对直肠类癌、直肠子宫内膜异位症和直肠炎性病变的诊断符合率相对较低，分别为75.0％(6/8)、50.0％(1/2)和70.0％(7/10)(表1及图1)。

表1 直肠病变的EUS诊断与病理诊断

2.2 超声内镜对直肠癌T分期的诊断符合率

正常直肠超声内镜下管壁显示为5层结构,从肠腔内向外，第1、2层相当于粘膜层、粘膜肌层，第3层相当于粘膜下层，第4层相当于固有肌层、第5层相当于浆膜下和浆膜层(直肠下段无浆膜层其外层与直肠周围脂肪相连形成高回声带)[4]。直肠癌的T分期采用2009年国际抗癌联盟(UICC)和美国癌症联合会(AJCC)结直肠癌分期标准。肿瘤侵犯1,2,3层为T1期，侵犯第4层为T2期，侵犯到浆膜层或肠壁周围脂肪为T3期，侵犯临近器官或腹膜腔为T4期。对我院48例直肠癌术前EUS进行T分期与术后病理T分期比较总体诊断符合率为 81.2％(39/48)，其中T1期和T3期的诊断符合率较高，分别是85.7％(6/7)和88.0％(22/25)，对T2期和T4期的诊断符合率相对较低，分别为66.6％(8/12)和75.0％(3/4)(表2及图2)。

图1 直肠病变EUS表现

表2 直肠癌术前EUS检查T分期与手术后病理T分期

3 讨 论

随着超声内镜设备不断的进步，超声扫查频率的不断增大，消化道管壁的结构层次显示的更加清晰，对消化道粘膜下的病变有独特的诊断优势。郭花,等[5]对153例消化道黏膜下肿物进行定性诊断,结果显示超声内镜对其中132例做出了正确诊断,其总诊断符合率为86.0％,明显高于内镜总诊断符合率(70.0％)。陈广侠,等[6]研究表明对于平滑肌瘤、间质瘤、囊肿和血管瘤,EUS的诊断准确率(83.2％)明显高于CT(35.4％)和电子胃镜(45.2％)。本研究表明：超声内镜对直肠疾病的总体诊断符合率为91.6％(110/120)，其中对直肠平滑肌瘤、直肠癌和直肠息肉的诊断符合率较高，分别是100％(2/2)、96.0％(48/50)和95.8％(46/48)，对直肠类癌、直肠子宫内膜异位症和直肠炎性病变的诊断符合率相对较低，分别为75.0％(6/8)、50.0％(1/2)和70.0％(7/10)。由于直肠平滑肌、直肠癌和直肠息肉的超声回声表现比较典型，故诊断符合率较高，而直肠炎性病变由于管壁水肿程度不同故回声表现不同，有时常常与恶性肿瘤难以鉴别。超声内镜下类癌表现为起源于粘膜下层的低回声区，有时因为压迫固有肌层导致肌层显示不清，故引起病变起源的误判。直肠子宫内膜异位症超声表现多样，可以位于固有肌层，也可以侵及粘膜下及浆膜层[7],故导致EUS的诊断符合率相对较低，通过超声内镜引导下细针穿刺(EUS-FNA)获取病理组织提高诊断率。

图2 直肠癌EUS下肿瘤分期表现

超声内镜不仅能够显示消化道管壁结构层次，并且可以对管壁外邻近器官进行超声探查，故在消化道肿瘤的T分期上有较好的优势。但是由于超声信号衰减探查距离有限，故对N分期和M分期临床价值受限。王雪委，等[8]对47例胃癌患者术前EUS检查与术后病理比较在浸润深度T分期上,EUS准确率为70.2％,其中T1 81.8％,T2 80.0％,T3 63.6％,T4 66.7％。耿焱，等[9]回顾研究35例食道癌患者显示：EUS对食管癌T分期判断准确率为80.0％(28/35),对T1、T2、T3、T4诊断准确率分别为100％、90.0％、78.6％、50.0％。通过对本院48例直肠癌术前EUS进行T分期与术后病理T分期比较显示总体诊断符合率为 81.2％(39/48)，其中T1期和T3期的诊断符合率较高，分别是85.7％(6/7)和88.0％(22/25)，对T2期和T4期的诊断符合率相对较低，分别为66.6％(8/12)和75.0％(3/4)，结果表明超声内镜对于直肠癌的T分期准确性较高。分析超声内镜在直肠检查中比较上消化道检查中有以下优势：①直肠管腔相对较小，容易储水，有利于排除气体对超声波的干扰。②直肠超声检查患者一般无特殊不适，耐受性好，可以较长时间动态观察。③直肠蠕动少，对超声图像干扰少，超声内镜影像更加清晰。EUS对直肠癌T4期诊断符合率较文献报道的EUS诊断上消化道肿瘤相对要高，考虑原因可能为直肠腔外脏器较少，位置较固定，不受呼吸及呕吐等干扰因素的影响。如果当伴随肠腔狭窄时，因为超声内镜探头无法通过瘤体，可能导致分期不足。EUS对直肠癌T2诊断符合率相对较低，分期过深分析原因考虑因为直肠癌患者直肠管壁合并炎性水肿，超声对炎性水肿组织也显示为低回声改变，与肿瘤侵犯较难区别，有文献报道可以通过超声弹性成像技术提高诊断率[10]。本文研究也存在一定的局限，对象中起源于直肠粘膜层的病例数较多，粘膜下的病例数较少，且为单一中心，还需要进一步多中心研究明确EUS在直肠中的诊断价值。

综上所述，超声内镜对直肠疾病的诊断率高，并且能对直肠肿瘤的T分期较好的判断，是一种值得推广的检查方法，具有较好的临床应用价值。

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