颅骨Rosai-Dorfman病的病理诊断临床分析

张良运，郭 莉，罗小平，许 欣

(佛山市第一人民医院病理科，广东 佛山 528000)

Rosai-Dorfman病(RDD)又称伴巨大淋巴结病性窦组织细胞增生症，是一种少见的自限性疾病，以淋巴结病变为主，约25％～43％病例伴有淋巴结外病变，这些部位有骨骼、皮肤、软组织、中枢神经等[1]。其典型的临床表现是双颈淋巴结无痛性肿大，并可累及腋窝、腹股沟和纵隔淋巴结，可伴发热。实验室检查可见白细胞升高、贫血、血沉增快和多克隆性高γ球蛋白血症。临床上发生于骨且无淋巴结受累的病例罕见，因其临床表现及影像学检查均无特异性，病理检查也常会因淋巴细胞等炎症细胞浸润明显而被病理医师误诊或漏诊。现将本院收治的1例颅骨Rosai-Dorfman病的临床及病理特点进行分析，并复习相关文献，以提高病理医师对该病的认识及诊断意识。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者女性，39岁，反复左枕部头痛1月入院。患者无诱因出现左枕部非间歇性头痛，疼痛为非搏动性，与体位无关，无发热、头晕、恶心呕吐，无耳鸣及视物不清和肢体乏力等表现。查体：左枕部见局限性隆起，约1.5 cm×1.5 cm，质地硬，固定，轻压痛，无波动感，无红肿及脓点，浅表淋巴结未触及肿大。实验室检查血常规及肝肾生化正常，肿瘤因子均阴性。头颅MRI检查见左顶骨近中线骨质破坏，病灶自板障累及颅骨内外板并伴不规则软组织肿块形成，最大范围3 cm×2 cm，周边脑膜局限增厚强化，拟诊颅骨嗜酸性肉芽肿(图1)。手术见左顶骨近中线处肿物3 cm×3 cm×2 cm，颅骨形成缺损1.5 cm×1.0 cm，肿物黄白色，质软，向颅骨内外板均有侵犯，突破硬脑膜侵入左枕叶及矢状窦内，与脑组织分界不清。病理诊断：(顶骨)Rosai-Dorfman病，累及脑膜和脑组织。

图1 颅骨Rosai-Dorfman病MRI检查结果

1.2 方法

标本经10％中性福尔马林固定，部分软组织取材后行常规脱钙处理，采用常规石蜡包埋切片、HE染色及免疫组化检测。所用抗体Vim、S-100蛋白、CD1α、CD21、CD23、CD35、CD68、PR、CK、EMA，Lysozyme等均购自DAKO公司，采用全自动免疫组化仪Envision二步法进行免疫组化检测。

2 结 果

2.1 大体检查结果

送检颅骨组织7 cm×6 cm×1 cm，中央见1.5 cm×1 cm 软化灶，锯开颅骨见肿物2.8 cm×2 cm×1 cm，边界不清，切面呈灰黄灰白色，质地中等。颅骨外板光滑，内板与硬脑膜粘连固定。

2.2 显微镜检查结果

镜下见颅骨、脑膜和脑组织病变一致。病灶呈不规则结节状分布，结节间见大量纤维组织增生伴玻璃样变性。结节周边染色较深，主要为成片的淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞及少数嗜酸性粒细胞浸润，可见淋巴滤泡。中央区为组织细胞，呈三五成群簇状分布或弥漫片状分布。组织细胞体积大，多边形或卵圆形，胞浆丰富，淡染或透明状，核圆形或不规则形，位于细胞中央，多数可见小的嗜碱性核仁。部分组织细胞胞浆内可见吞噬淋巴细胞及红细胞(图2)，具有重要的诊断意义。

图2 颅骨Rosai-Dorfman病HE染色结果(×10)

2.3 免疫组化表达结果

组织细胞表达S-100蛋白、CD68、Lysozyme、Vim，不表达CK、EMA、CD1α、CD21、CD23、CD35、PR。

3 讨 论

Rosai-Dorfman病由Rosai和Dorfman于1969年首先报道，是起源于骨髓干细胞的非肿瘤性良性组织细胞增生性疾病。根据病变累及范围分淋巴结型、结外型和混合型(同时累及淋巴结和结外器官)3种亚型。发生于骨的RDD罕见，经Pubmed检索词条Rosai-Dorfman Disease和Bone，英文文献197篇，其中原发于骨且不伴有淋巴结结外累及的RDD共12例，国内报道3例(表1)。由于骨RDD临床症状及影像学表现不具特征性，经常误诊为肿瘤或其他炎症性病变，而Rosai-Dorfman病预后较好，大多数呈良性过程，部分患者可自行消退[2]，因此，正确诊断就至关重要。

表1 文献报道的18例骨原发性RDD患者临床资料

骨RDD大多为孤立性病变，也有多灶性发生的报道。好发生长骨、颅骨及指(趾)骨等，年轻人多见。临床多表现为骨痛、肿胀等；X线显示溶骨性骨质破坏，可伴病理性骨折，易误诊为骨肿瘤。

3.1 骨RDD病理诊断要点

RDD特征性病理学改变是形成不规则结节状结构，病变中央区是单个、簇状或弥漫片状分布的增生的组织细胞；细胞呈椭圆形或多角形，体积大，胞浆丰富，嗜酸性颗粒状或空亮，有圆形或卵圆形泡状核，可见嗜碱性小核仁；部分组织细胞胞浆内吞噬有单个或多个形态完整的淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞或红细胞，具有重要的诊断意义。病变周边区为成熟浆细胞、淋巴细胞及中性粒细胞和嗜酸性粒细胞等，部分病例中性粒细胞丰富可形成微脓肿。结节间纤维组织增生、炎细胞浸润，部分纤维组织呈束状或编织状排列。免疫组织化学检测显示组织细胞表达S-100蛋白、CD68及vimentin等，而CD1a、SMA及CD34阴性。

3.2 骨RDD的特点

(1)吞噬炎细胞的组织细胞数量少，吞噬现象不显著，故不易被查见；(2)增生的组织细胞可为梭形，常呈模糊的编织状或席纹状排列，伴散在的淋巴细胞、浆细胞浸润；(3)骨RDD的间质纤维化反应明显；(4)病变呈侵袭性生长，侵犯并破坏骨及软骨组织。复习相关文献，发生于骨的RDD，由于其病变特征不明显，经常被各种炎症细胞遮盖干扰，易被误诊。

3.3 骨RDD鉴别诊断

(1)朗格汉斯细胞组织细胞增生症:多发生于婴幼儿和青少年。病理改变以朗格汉斯细胞增生为特征，朗格汉斯细胞胞质丰富，细胞核呈咖啡豆样，有核沟，无吞噬淋巴细胞现象；免疫组化示S-100、CD1a均阳性，电镜检查可见胞质内有网球拍状的特征性Birbeck颗粒。(2)纤维组织细胞瘤:以组织细胞增生为主，可见泡沫状细胞、破骨细胞样巨细胞、杜顿巨细胞等多种形态。免疫组化标记CD68阳性、S-100蛋白阴性。(3)富于淋巴浆细胞型脑膜瘤：组织学上富于淋巴浆细胞型脑膜瘤常伴明显的淋巴细胞、浆细胞浸润，间质纤维组织增生明显、胶原化，免疫组化S-100蛋白、EMA、PR标记可阳性。(4)结核和真菌感染：病变呈肉芽肿性炎特点，由上皮样组织细胞、淋巴细胞、浆细胞和少量多核巨细胞构成，S-100蛋白标记阴性，PAS或抗酸染色可找到病原菌。

目前，RDD病因尚未明确，免疫学研究显示，免疫系统紊乱或自身免疫可导致该疾病，皮质类固醇疗法对其有较好的疗效[17]，本病一般呈良性经过，但容易局部复发,甚至发生转移。治疗包括应用抗生素、类固醇激素、外科手术切除、放疗和化疗等,尚无系统的治疗方法。Pulsoni等[18]对80例Rosai-Dorfman病进行对比研究,结果未接受治疗或只接受激素治疗反倒比接受手术、放疗或化疗的痊愈率高,故认为对于未形成巨大肿块或未威胁到重要器官的Rosai-Dorfman病患者无需治疗。

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