右美托咪定对婴幼儿心脏手术围术期血流动力学及应激反应的影响

焦 丰 陈华敏 黄重峰

婴幼儿由于自身器官发育不成熟，机体代偿功能较低［1］等因素，其体外循环下心脏外科手术的麻醉具有一定特殊性。相关研究表明［2-3］，受体外循环(CPB)及手术应激的影响，婴幼儿心脏手术后易产生应激激素与炎性因子，诱发高乳酸血症几率较大，严重者可造成患儿脏器衰竭。因此，在婴幼儿心脏外科手术中如何调控适度的神经内分泌应激反应，使患儿平稳度过围手术期，就显得尤其重要。右美托咪定是一种新型α2 肾上腺素受体激动剂［4-5］，具有镇痛、镇静、抗焦虑作用且对呼吸的抑制作用轻微。本研究拟探讨右美托咪定对体外循环下婴幼儿心脏外科手术时血流动力学及应激反应的影响，为临床应用提供参考。

选取2011 年4 月～2014 年3 月在我院行体外循环下小儿心脏手术的40 例患儿为研究对象，对研究组的20 例患儿采用微泵静注右美托咪定方案，对比两组患者T0～5时间段内心率(HR)、动脉压(MAP)、静脉压(CVP)、血糖、肾上腺素、血浆皮质醇、去甲肾上腺素指标变化及Ramsay 镇静评分情况，以分析该药物的安全性与有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2011 年4 月～2014 年3 月在体外循环下行室间隔缺损修补术的患儿40 例为研究对象，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，其中男27 例，女13 例，年龄6 个月～2岁，平均年龄(1.1±0.3)岁，体重6.7 ～13 kg，平均体重(8.9 ±1.6)kg，无体循环低灌注或术前肝肾功能不全症状。患儿均由其监护人代为签署知情同意书。40 例患儿随机分为实验组与对照组两组，每组20 例。两组患儿一般资料比较差异不显著(p ＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

患儿入室后在常规监测下开放外周静脉通道，静注2 mg/kg氯胺酮，待患儿安静后行桡动脉穿刺置管进行有创血压监测，颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压。实验组患儿于10 min 内微量泵注射0.5 g/kg 负荷量的右美托咪定，然后术中以0.5 g/kg·h 的速度持续给药，直至心脏手术结束，对照组患者采用泵入等量的生理盐水。麻醉诱导:给予阿托品0.02 mg/kg，咪达挫仑0.1 ～0.2 mg/kg ，丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼0.5 ～1 ug/kg，维库溴铵0.1 mg/kg。180 s后气管内插管行机械通气，潮气量10 ml/kg，呼吸频率12 次/min，吸入氧浓度100%。麻醉维持:术中持续微量泵注射丙泊酚1 ～2 mg/kg·h和维库溴铵0.1 ～0.15 mg/kg·h，七氟醚1.5%吸入。体外循环采用膜式氧合行非搏动性灌注［5］，灌注流量为每2.3 L/m2，确保动脉压维持在60 ～90 mmHg 状态。

1.3 观察指标

两组分别于药物干预前(T0)、干预后5 min(T1)、10 min(T2)、15 min(T3)、劈胸骨后10 min(T4)、体外循环(CPB)后10 min(T5)时记录两组患儿心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)并在相应的各时间点抽血检测血糖、肾上腺素、血浆皮质醇、去甲肾上腺素水平变化以及T5时间点Ramsay 镇静评分情况。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 14.0 进行数据处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组内不同时点的比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，p ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各时点心率及动脉压检测结果对比情况

实验组心率及平均动脉压检测结果显示，T1～5时点指标均较T0时降低，对照组则上升，组间对比差异显著(p ＜0.05)。CVP 差异无统计学意义(p ＞0.05)。见表1。

2.2 两组患者各时点应激反应指标对比情况

两组患儿的血糖、肾上腺素、血浆皮质醇、去甲肾上腺素等应激反应指标在T1～5时点较T0时点均上升，对照组各时点指标均高于实验组，组间对比具有统计学意义(p ＜0.05)。见表2。

表1 两组患儿各时点心率及平均动脉压检测结果对比情况 ［n，(±s)］

表1 两组患儿各时点心率及平均动脉压检测结果对比情况 ［n，(±s)］

组别 n T0 T1 T2 T3 T4 T 5 20 120 ±7 79 ±13 83 ±10 82 ±8 118 ±10 121 ±10对照组 20 115 ±7 112 ±8 117 ±8 119 ±9 133 ±12 135 ±13 t 2.258 -9.668 -11.873 -13.741 -4.294 -3.817 p＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05实验组 MAP(mmHg) 20 76 ±8 60 ±11 61 ±8 57 ±9 69 ±13 73 ±9对照组 20 79 ±10 80 ±10 80 ±11 79 ±10 89 ±12 90 ±9 t-1.047 -6.016 -6.247 -7.313 -5.055 -5.973 p＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05实验组 CVP(mmHg) 20 7 ±3 8 ±3 9 ±2 9 ±4 10 ±4 9 ±4对照组 20 8 ±2 9 ±3 10 ±4 11 ±5 13 ±4 13 ±5 t-1.240 -1.054 -1.000 -1.396 -2.371 -2.793 p实验组 HR(次/分)＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组患儿各时点应激反应指标对比情况 ［n，(±s)］

表2 两组患儿各时点应激反应指标对比情况 ［n，(±s)］

5组别 n T0 T1 T2 T3 T4 T 6.9 104.5±7.4对照组 20 21.6±3.4 67.9±8.1 93.4±8.5 116.3±9.3 118.4±9.8 203.8±11.1 t 1.283 -13.520 -16.870 -21.857 -19.328 -33.288 p＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05实验组 肾上腺素(pg/dl)实验组 血浆皮质醇(g/dl)20 23.0±3.5 38.3±5.5 52.1±6.8 61.4±6.3 66.6±20 19.5±5.2 26.9±8.8 90.4±9.0 113.4±10.6 133.6±10.1 163.4±13.2对照组 20 22.3±4.1 59.7±10.7 108.4±12.5 132.4±11.7 164.6±11.6 190.4±11.4 t-1.890 9 -10.588 0 -5.22 61 -5.382 0 -9.013 5 -6.923 0 p＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05实验组 去甲肾上腺素(pg/dl)20 125.6±10.3 139.8±10.5 177.3±10.3 200.0±14.2 249.6±15.3 273.6±16.2对照组 20 126.9±11.0 171.8±11.2 210.4±11.4 242.3±13.4 288.9±12.2 335.8±15.2 t-0.385 0 -9.321 6 -0.805 7 -1.117 0 -1.713 0 -1.787 6 p＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05实验组 血糖(mg/dl) 20 79.2±10.1 90.8±10.6 108.8±10.9 121.4±11.0 144.9±13.9 151.9±13.2对照组 20 78.1±11.3 118.3±10.4 140.3±11.5 163.4±12.5 183.3±14.2 202.2±15.3 t 0.339 3 -8.281 7 -8.890 7 -11.280 0 -8.642 3 -11.132 0 p ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患儿Ramsay 镇静评分对比情况

CPB 后10 min，对照组Ramsay 镇静评分平均(2.6 ±1.0)分，明显低于实验组的(1.3 ±0.9)分，组间对比差异明显(p ＜0.05);实验组各时点平均评分(2.7 ±0.8)分，明显高于对照组的(1.8 ±0.8)分，组间比较具有统计学意义(p ＜0.05)。见表3。

表3 两组患儿Ramsay 镇静评分对比情况 ［n，(±s)］

表3 两组患儿Ramsay 镇静评分对比情况 ［n，(±s)］

组别 n T5综合评分研究组20 2.6 ±1.0 2.7 ±0.8对照组 20 1.3 ±0.9 1.8 ±0.8 t 5.300 8 5.252 9 p ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

患有先天性心脏病的患儿较正常婴幼儿而言，心脏功能受损严重，易同时合并其他重要脏器疾病，因此对患儿生命健康造成较大威胁。患儿年龄均不足2 周岁，且自身免疫力及手术麻醉耐受性差，使得婴幼儿患者心脏手术麻醉具有一定特殊性。研究表明［6］，体外循环下行婴幼儿心脏手术，易产生强烈应激反应。如何有效抑制术中应激反应、合理用药、降低手术风险成为当前医学界探讨的重难点问题。王雄伟等［7］认为于体外循环下行小儿心脏手术，应最大程度上保持术中氧供需平衡，稳定患儿血流动力学，避免应激因素出现大幅度波动，提升手术成功率、缩短术后麻醉恢复时间，帮助患儿安全度过围手术麻醉期。

右美托咪定是一种新型α2 -肾上腺素受体激动剂，对镇静、镇痛、抗焦虑等疗效显著，与同类受体激动剂相比，具有稳定血流动力学、减少术中镇静药物用量等优势［8-10］，现已被成功应用于多种麻醉外科临床手术中。本次研究发现实验组患儿T1～5时点HR 及MAP 指标均较T0时降低，两组患儿的应激反应指标在T1～5时点较T0时点均上升，且对照组各时点指标均高于实验组。表明右美托咪定能在体外循环应激作用下维持患儿血流动力学稳定，应激因素波动幅度较小，可有效降低患儿围手术麻醉期内不良应激反应发生几率，以此提升患儿术后恢复速度，提高预后质量。

综上所述，于体外循环小儿心脏手术中使用右美托咪定，能有效稳定术中血流动力学，改善CPB 应激反应。

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