连续性血液净化治疗糖尿病乳酸性酸中毒临床观察

郭献山 吴焕卿

糖尿病乳酸性酸中毒是糖尿病的一种急性并发症，临床表现危重，且易误诊或漏诊。据报道，血乳酸水平达到9 ～13 mmol/L时，病死率高达90%，血乳酸水平＞13 mmol/L时，病死率高达98%［1］。近年来，开展的连续性血液净化技术/连续 性 肾 脏 替 代 治 疗［2］(Continuos Blood Purification，CBP/Continuos Renal Replacement Therapy，CRRT )具备血流动力学稳定、迅速改善内环境、利于补液及营养支持、缓慢连续超滤等多种优点，已成为危重患者的重要辅助治疗手段。我院收治的11 例糖尿病乳酸性酸中毒患者实施连续性血液净化(CBP)治疗，取得了满意效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

新乡市中心医院内分泌科2011 年5 月～2013 年5 月收治住院的糖尿病乳酸性酸中毒20 例，男11 例，女9 例;年龄(53.4 ±13.5)岁;均为2 型糖尿病，病史5 ～19 年;15 例伴糖尿病肾病，慢性肾脏病(CKD)4 ～6 年，其中，CKD 5 期患者9 例，7 例并发严重感染(肺部感染4 例，糖尿病足感染2 例，急性胃肠炎1 例);6 例患者合并心力衰竭，心功能Ⅲ～Ⅳ级;13 例有双胍类药物服用史，服用降糖灵3 例，服用二甲双胍10 例，所有患者均有深大呼吸，皮肤潮红，神志模糊或昏迷，7 例出现呼吸衰竭需要行气管插管呼吸机辅助通气，均符合糖尿病乳酸性酸中毒(Diaberic Lactic Acidosis，DLA)诊断标准［3］。血乳酸＞5 mmol/L，动脉血气pH≤7.35，阴离子间隙﹤18 mmol/L，HCO-3 ﹤10 mmol/L，血酮体阴性。根据是否行血液净化治疗，分成常规治疗组9 例，血液净化组11 例，常规治疗组男5 例，女4 例;年龄(43.8 ±7.5)岁;肌酐(85.9 ±31.2)μmol/L，血糖(12.4 ± 4.9)mmol/L，APACHE - Ⅱ(11.3 ±2.4)。血液净化组中，男6 例，女5 例;年龄(44.8 ±6.3)岁，肌酐(86.4±30.8)μmol/L，血糖(11.8±4.5)mmol/L，APACHE-Ⅱ(11.5±2.7)。两组资料比较差异无统计学意义(p ＞0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规治疗组 病因治疗，补液扩容，在严密监测中心静脉压、心功能状态的情况下快速补充血容量，维持水电解质平衡，以生理盐水及平衡液为主，5%碳酸氢钠持续缓慢静脉滴注，补碱速度:μmmol/L=BE(剩余碱)×0.25 kg(体重)纠正酸中毒，纠正pH≥7.30。应用血管活性药物多巴胺、去甲肾上腺素，提升血压。控制血糖:高血糖者，小剂量胰岛素［0.1 u/(h·kg)］加入生理盐水中静脉滴注，吸氧，监测血压、脉搏、呼吸等生命体征，伴有呼吸衰竭时，行无创呼吸机辅助通气或气管插管有创机械通气，维持呼吸稳定。改善重要脏器功能药物。

1.2.2 血液净化组 在常规治疗基础上联合应用CBP/CRRT，采用股静脉穿刺留置临时导管作为血液通路，干预模式为连续静脉–静脉血液滤过(Continuos Veno -Venous Hemofitration，CVVH)采用百特Accura 或贝朗Biapact 连续性肾脏替代治疗机(Continuos Renal Replacement Therapy，CRRT):置换液速度为3 000 ml/h，碳酸氢盐置换液采用前稀释方法输入，选择枸橼酸或低分子肝素抗凝，血流量180 ～230 ml/min，置换液输注方式采取100%前稀释方式。置换液配方Na+140 mmol/L，K+4 mmol/L，Cl-110 mmol/L，Ca2+1.5 mmol/L，Mg2+0.75 mmol/L，HCO3-35 mmol/L，葡萄糖10 mmol/L。血液净化前将滤器及血路管道用肝素盐水预冲，首剂25 ～50 u/kg，维持量750 ～1 500 u/h，根据活化部化部分凝血活酶时间(APTT)调整抗凝剂用量，保证APTT 40 ～55 s。如患者存在凝血问题，采取无肝素血液净化，用生理盐水200 ml 每2 h 冲洗管路1 次。根据患者的容量负荷及中心静脉压调整超滤量，治疗时间不少于48 h，通过观察患者临床症状，定时(每2 ～4 h)测定并记录患者治疗前后生化指标变化评估治疗效果。治疗2、12、24、48 h 复查血生化。并以生化结果决定是否继续CRRT，根据临床情况做2 ～7 d。

1.3 观察指标

观察治疗过程中血压、脉搏、呼吸、神志改变等情况;治疗前及治疗后12、24、48 h 监测尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、血钾(K+)、血糖(Glu)、血二氧化碳结合力(CO2CP)、全血乳酸(Clac)、血pH 值的变化，抢救成功及死亡例数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计软件作统计学处理，计量资料数据采用(±s)以表示，均数的两两比较采用方差分析，两组病死率的比较用Fisher 确切概率法(因有T ＜1 及n ＜40)，p ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血酸中毒指标变化

治疗后两组二氧化碳结合力、pH 均有改变，两组同一间点动脉血pH 值比较，p ＞0.05 差异无统计学意义，说明无论常规治疗还是血液净化方法，均可纠正pH 值，治疗后两组乳酸比较，血液净化组明显低于常规治疗组，p ＜0.05 差异有统计学意义，说明单纯补碳酸氢盐并不能纠正血液乳酸过高现象。见表1。

表1 两组血酸中毒指标比较 ［n，(±s)］

表1 两组血酸中毒指标比较 ［n，(±s)］

注:同一时间点两组动脉血二氧化碳结合力、pH 值比较，1)p ＞0.05;两组同一时间点乳酸值比较，2)p ＜0.05，3)p ＞0.05;同一组别不同时间点乳酸值比较，与治疗前同期，4)p ＞0.05，5)p ＜0.05

组别 例数 治疗时间酸中毒指标二氧化碳结合力 乳酸(mmol/L)pH常规治疗组 9 治疗前0 h 7.10 ±0.30 12.1 ±3.2 7.01 ±0.12治疗后12 h 19.98 ±0.15 10.2 ±3.42) 7.16 ±0.06治疗后24 h 20.50 ±8.69 9.1 ±2.24) 7.20 ±0.02治疗后48 h 21.28 ±7.62 7.4 ±3.05) 7.38 ±0.07血液净化组 11 治疗前0 h 7.11 ±0.391) 13.2 ±3.53) 7.04 ±0.101)治疗后12 h 20.04 ±0.161) 9.3 ±3.33)4) 7.21 ±0.051)治疗后24 h 21.51 ±8.701) 5.0 ±1.12)5) 7.28 ±0.011)治疗后48 h 22.29 ±7.631) 3.0 ±1.12) 7.39 ±0.061)

2.2 两组血液临床生化指标变化

血液净化组在治疗后，治疗12、24、48 h 血肌酐和尿素氮、钾水平分别下降，较常规治疗组明显(p ＜0.05)，说明血液净化可有效降低血肌酐、尿素氮。两组血糖在治疗后相比较，差异无统计意义(p ＞0.05)，说明血液净化组与常规治疗组均可降低血葡萄糖。见表2。

2.3 两组预后比较

两组患者血pH 值均纠正至7.3 以上，血液净化组血乳酸均恢复正常，常规组9 例患者中死亡4 例(3 例乳酸未纠正，1例多脏器功能衰竭)，死亡率44.44%;血液净化组无死亡病例，所有患者均痊愈出院，死亡率0，两组死亡率比较(Fisher确切概率法，p=0.021，)差异有统计学意义，p ＜0.05。

表2 两组血生化指标比较 ［n，(±s)］

表2 两组血生化指标比较 ［n，(±s)］

注:与常规治疗组比较，1)p ＜0.05，2)p ＞0.05

组别 例数 治疗时间血液生化指标肌酐 尿素氮 葡萄糖 钾常规治疗组 9 治疗前0 h 88 ±32 10.6 ±2.9 11.13 ±3.21 5.79 ±1.69治疗后12 h 90 ±34 10.4 ±4.0 9.87 ±1.54 5.68 ±1.45治疗后24 h 87 ±22 8.5 ±3.2 7.87 ±1.32 4.98 ±1.28治疗后48 h 85 ±33 8.4 ±2.6 6.89 ±1.98 4.97 ±1.15血液净化组 11 治疗前0 h 87 ±24 10.3 ±4.0 11.15 ±4.12 5.80 ±1.72治疗后12 h 63 ±331) 6.3 ±2.81) 9.23 ±3.122) 3.87 ±1.241)治疗后24 h 50 ±221) 4.5 ±1.11) 7.89 ±1.281) 3.69 ±1.181)治疗后48 h 44 ±171) 4.3 ±0.71) 6.12 ±2.382) 3.57 ±1.241)

3 讨论

糖尿病合并乳酸中毒临床上并非罕见，随着诊断技术提高，该病确诊率明显增加，单纯依靠药物难以起效，其病死率较高，达50%［4-5］。糖尿病乳酸中毒常规治疗主要依靠补液，扩容，改善循环，补充碳酸氢盐来纠正酸中毒，应用胰岛素降低血糖，但是糖尿病患者，年龄偏高，心肾功能下降，补液治疗受到限制。而血液净化能模拟肾脏，起到滤过净化作用，能大量清除乳酸，稳定内环境，具有稳定的血流动力学状态和缓慢的溶质清除特点［6］，是抢救乳酸中毒的重要方法。

本研究显示，常规治疗组可以低降血糖，通过应用碳酸氢盐，改善酸中毒，提高pH 值，与血液净化组比较，血糖、pH、二氧化碳结合力下降，差异不明显(p ＞0.05)，但并不能改变预后，两组死亡率，差异明显(p ＜0.05)，其原因为碳酸氢盐静滴后，二氧化碳产生过多，进入细胞使细胞内pH 值下降，加重细胞内酸中毒，导致心肌收缩力下降，心排血量下降，组织血氧灌注降低，无氧代谢增加，乳酸增多，增高死亡率，同时，碳酸氢盐过分使用，会出现代谢性酸中毒，代谢性碱中毒并存，体内酸碱平衡失调，变得更加难以纠正，出现因使用不当而导致副作用［7］。血液净化能有效调节水电解质酸碱平衡，具有其他治疗无法比拟的优点。本研究显示，血乳酸清除良好，pH 值均在24 ～48 h 内恢复正常，且血肌酐、尿素氮下降，与常规治疗组相比，差异有统计学意义(p ＜0.05)，与临床的一些报道相一致［8］。

总之，血液净化抢救糖尿病乳酸性酸中毒疗效确切，可有效清除体内乳酸，纠正酸中毒，维持内环境稳定，并发症少，能改善预后，降低死亡率，值得应用推广。

［1］ 马国英.联合血液净化救治急性肾功能衰竭伴多器官功能障碍综合征29 例［J］.中国中西医结合急救杂志，2009，16(3):187 -188.

［2］ 黄道永，饶惠清，周敦荣，等.连续性血液净化抢救严重脓毒症患者的临床评价［J］.现代医院，2013，13(1):35 -37.

［3］ 雷闽湘，张 超. 内分泌学［M］. 北京:人民卫生出版社，2006:1535.

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［5］ 杜云波，王玉新.二甲双胍相关乳酸性酸中毒及其他原因导致乳酸性酸中毒的比较研究［J］. 现代医院，2013，13(7):12 -14.

［6］ BRUIJSTENS LA，VAN LUIN M，BUSCHER - JUNGERHANS PM，et al.Rerlity of severe metformin -induced lactic acidosis in the absence of chronic re-nal impairment［J］.Neth J Med，2008，66(5):185 -190.

［7］ 许飞来.连续性血液净化治疗严重糖尿病乳酸酸中毒疗效分析［J］.中医药临床杂志，2011，23(8):686 -687.

［8］ 郭晋平，王 博，支海君. 血液净化与常规治疗糖尿病乳酸性酸中毒临床疗效对比［J］.职业与健康，2012，28(22):2846 -2848.