多囊卵巢综合征并发不孕症的中西医结合治疗进展

关键词：多囊卵巢综合征；不孕症；中西医结合诊疗；综述

中图分类号：R711.75文献标识码：A

文章编号：1007-2349（2013）04-0067-04

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是一种内分泌-代谢紊乱性疾病，在育龄妇女中的发病率约为4%～8%，一些地区高达18%～25%[1～2]。随着现代生活方式的变化，不良环境因素的增加，PCOS的发病率近年有增长的趋势。对于有排卵异常（稀发排卵或无排卵）、高雄激素血症，卵巢多囊样改变其中有两项符合并排除其他引起高雄激素血症（如：先天性肾上腺皮质增生、柯兴综合征、分泌雄激素的肿瘤等）以及排卵障碍的疾病（如：高泌乳素血症、卵巢早衰、垂体或下丘脑性闭经、甲状腺功能异常等）即可诊断为PCOS[3～4]。不孕症是指男、女双方无不愿生育的愿望，同居1年以上（我国多数学者主张以2年为标准），有正常的性生活且均未采取避孕措施，仍未能受孕称为不孕症（infertility）。在女方不孕因素中，无排卵性不孕位居第2位，仅次于输卵管因素。而PCOS在无排卵性不孕症中约占50%～70%。由于PCOS的病因及发病机制尚不明确，且临床表现多样化（高度异质性），其个体化治疗方案仍在不懈探索中，新药、新方法不断萌出，但尚未圆满解决这个临床棘手难题。本文就近年中医及中西医结合治疗PCOS并发不孕的研究状况进行简要综述。

中医学在整体观念和辨证论治思想指导下，治疗疾病具有多系统调理、多靶点作用、毒副作用小、远期疗效稳定等特点，治疗功能失调性疾病具有显著优势。PCOS常在青春期前后发病，主要的临床表现有闭经或月经失调、不孕、多毛、肥胖等。虽历代中医古籍中无PCOS病名的记载，但临床表现与中医学“月经后期”、“闭经”、“不孕症”等疾病相吻合。PCOS的不孕主要由于月经失调和无排卵所致。

1 中医治疗

1.1 辨证论治 辨证论治是中医的精髓所在，与当前西医强调的个体化治疗是一致的。多数学者认为本病以肾虚为本，痰瘀为标。治以补肾为主，调整肾阴肾阳，同时照顾兼证，灵活变通，以提高疗效[5]。韩百灵将本病分为肾阴亏损、血虚、肾阳虚、肝郁气滞四个证型，分别予经验方百灵育阴汤、育阴补血汤、渗湿汤、调肝理气汤治之[6]。高雅按中医辨证法将本病分为痰湿型、肾虚夹瘀型、肝经郁热型，分别以苍附导痰丸、归芍地黄丸、丹栀逍遥散加减治疗[7]。匡海杰应用二子二仙汤，药物组成为枸杞子20 g，沙苑子15 g，仙茅9 g，淫羊藿20 g，当归12 g，紫石英15 g，黄芪20 g，随症加减治疗肾虚型不孕症82例，结果在原发性不孕病例中，已受孕或已生育31例，未孕6例；继发性不孕病例中，治愈35例，无效10例。治愈率为80.5%[8]。高华红应用益肾填精化瘀法为原则组方，药物组成为当归、川芎、地黄、芍药、巴戟天、仙灵脾、山茱萸、菟丝子、紫河车、香附、茯苓、苍术、砂仁、沉香，治疗不孕症43例，治愈36例占83.72%，好转6例占13.95%，1例未愈占2.33%，有效率为97.67%[9]。苏慧敏等以养血活血、疏肝补肾、通脉调经为原则组方植胎助孕方，药物组成为当归12 g，川芎10 g，白芍12 g，熟地15 g，黄芪30 g，山药24 g，香附10 g，益母草30 g，丹参30 g，仙灵脾10 g，杜仲15 g，续断12 g，治疗不孕症100例，结果怀孕90例，治愈率为90%[10]。俞瑾将本病分为3型：一是肾虚痰湿型，治宜补肾化痰，药物组成为熟地、山药、仙灵脾、补骨脂、菟丝子、黄糖、皂角刺、山慈菇、桃仁各12 g，甲珠9 g；怕冷加附子9 g，肉桂3 g。二是肾虚肝郁型，治宜清肝补肾，药物组成为柴胡、丹皮、青皮各6 g，熟地、当归、补骨脂、巴戟肉、炒山栀、仙灵脾、皂角刺、山慈菇、甲珠各12 g。三是肾阴虚痰实血瘀型，治法为益肾化瘀祛痰，药物组成为知母、菟丝子、桃仁、仙灵脾、虎杖、黄芩、补骨脂、生地、白芍、当归各12 g，并随证有加减。章巧萍用补肾活血汤，药物组成为菟丝子、淫羊藿、女贞子、熟地黄、怀山药、补骨脂、鸡血藤、刘寄奴、王不留行、制香附、生麦芽等，治疗52例肾虚血瘀型，有效率为90%。张蔚莉等采用益坤丸（法半夏、石菖蒲、神曲、茯苓、陈皮、菟丝子、枸杞子、仙灵脾、益母草、泽兰、鸡血藤、蒲黄、香附等）以化痰，健脾益肾，理气活血治疗本病60例，有效率为90%[11]。

另外，陈玲等认为PCOS为以脾、肾两虚为本，痰湿内阻为标，脾虚不能运化水湿，肾虚不能蒸腾下焦津液，津液水湿聚而成痰，痰湿阻滞胞络，经水不行而闭经不孕。应用健脾益肾化痰汤治疗30例患者，基本方药为当归、仙灵脾、党参、黄精、巴戟天、苍术、白术、茯苓、胆南星、姜半夏各10 g，陈皮、白芥子、炙甘草各6 g，如有阳虚畏寒加炙附片6 g，桂枝10 g，带下黏稠加椿根皮10 g，黄柏10 g。每日1剂，7日1疗程，共服5～8个疗程，治愈24例，好转4例，2例无效[12]。

补肾类中药及养血活血类的代表方四物汤在不孕症中被历代医家广泛应用。现代药理研究表明，补肾类中药有类激素样作用可调整下丘脑-垂体-卵巢性腺轴，而活血化瘀类中药可改善毛细血管通透性，增加卵巢血流量，激发成熟卵泡排卵及促进黄体发育，还可加强输卵管蠕动的作用。另外，通过调节相关细胞因子—趋化因子及受体，调节子宫内膜厚度、改善子宫内膜微环境，提高子宫内膜容受性及妊娠成功率[13]。1.2 中药周期疗法 近年来，根据阴阳消长理论，结合现代医学对月经周期的认识，形成的中药周期疗法得到了越来越多学者的肯定。冯光荣等将本病分为4个阶段治疗：首先是经净后至排卵期前，采用滋肾活血养阴，稍佐补阳；第2阶段是排卵前后以疏肝理气、活血通络；第3阶段是在排卵后至经行前，以补阳疏肝、理气调经；第4阶段是经期以活血化瘀、引血下行治之[14]。程慧莲以补肾祛痰化瘀为法，基本方为菟丝子、怀山药、益母草、黄芪、淫羊藿、胆南星、桃仁、当归等，按月经周期经后酌加滋补肾阴、调养冲任；排卵前酌加助阳调气活血；排卵后加温补肾阳，经后则因势利导，活血调经；共治疗8 例，其中3 例未婚者的月经和卵巢大小均恢复正常，5例已婚者经治3例受孕[15]。袁雄芳将辨证论治、中药周期疗法融于一体，分肾阳虚、肾阴虚、痰湿3 型，各型均在月经周期不同阶段分别拟促卵泡汤、促排卵汤、促黄体汤、活血调经汤，经1～3疗程治疗，38 例治愈26 例，好转7例，有效率为86.80%[16]。

1.3 针灸治疗PCOS性不孕 针灸对神经内分泌有明显的调节作用，尤其对排卵障碍性疾病的有效率明显优于西药，其穴位多选用关元、中极、子宫[17]。郑丽霞等针刺加口服中药治疗无排卵型不孕症32例，治愈（受孕）9例，有效（排卵）16例，无效7例[18]。武春华对8例多囊卵巢综合征致不孕的患者进行针灸治疗，发现8例患者均有效，治愈率87.5%，得出针灸治疗多囊卵巢综合征致不孕效果显著的结论[19]。

2 中西医结合治疗

从临床实践中观察到中西医联合治疗组的临床症状改善等多方面均较单纯中药或西药组为好。石峰等将94例病人随机分为对照组34例和治疗组60例，对照组采用西药常规促排卵治疗方法。（1）无高雄激素血症，无高胰岛素血症者直接促排卵（一线用枸橼酸克罗米芬；二线用促性腺激素）。（2）有高雄激素血症，在抗高雄激素血症的基础治疗上，再用促排卵药。（3）有高胰岛素血症，先治疗再促排卵。（4）枸橼酸克罗米芬抵抗：用二线促排卵药或卵巢打孔。治疗组在对照组治疗方法的基础上，加用补肾活血方，药物组成为制香附15 g，益母草15 g，紫丹参15 g，生白术15 g，生熟地黄各15 g，川芎10 g，炒当归15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，焦栀子10 g，三棱15 g，莪术15 g，制黄精30 g，菟丝子15 g。观察到2组排卵率无差别（P>0.05），但治疗组妊娠率明显优于对照组（P<0.05）[20]。池平采用中、西医药联合治疗本病患者90例，随机分成中药、西药、中西药3组，每组30例，治疗后中西药联合组的妊娠率、月经改善情况明显好于单一的中药组和西药组。中药组方是应用温肾化痰祛瘀汤，药物组成为鹿角片、肉苁蓉、菟丝子、黄芪、当归、怀山药、山茱萸、熟地各15 g，桃仁、红花、胆南星、石菖蒲、贝母各l0 g，按月经周期加减变化。经后期以滋补肾阴为主，加二至丸、首乌等滋养冲任之品；排卵前期加五灵脂、香附、鸡血藤等助阳调气血之品；黄体期加补肾阳之品，如巴戟天、紫河车、锁阳等；行经期加活血调经之品，如益母草、泽兰、牛膝等。另外，如果卵巢增大者加用夏枯草、昆布、皂角刺等，若兼有瘀或痰郁而化热之象，可酌加钩藤、山栀、牡丹皮等。西药组为服用二甲双胍，用药2个月后仍无排卵者加用枸橼酸克罗米芬50～100mg/日[21]。孙永忠等联合中医药周期疗法和促排卵药治疗本病患者有促卵泡发育、促排卵、提高受孕率的功效。方法为：对照组从月经周期第5 d起口服枸橼酸克罗米芬胶囊，50 mg/d，共5 d，随后B超监测卵泡，当一个卵泡直径达20 mm，或2个及以上卵泡直径达18 mm时，肌肉注射绒毛膜促性腺激素（HCG）10000 IU诱发排卵，同时指导同房。如未见卵泡发育者，次月枸橼酸克罗米芬用100 mg/d，其余治疗同前。治疗组在对照组治疗的基础上联合用中医药周期疗法。在月经周期5～11 d用益气滋肾的补肾促卵泡方，药物组成为黄芪30 g，白术、茯苓各12 g，仙茅、仙灵脾、菟丝子、巴戟天、肉苁蓉、熟地、淮山药各15 g，炙甘草6 g。月经周期12～14 d，在补肾促卵泡方的基础上，加用当归、穿山甲、皂角刺、制香附各15 g，桂枝10 g等活血理气、温肾助阳来促卵泡排出。月经周期第15～28d用补肾促黄体方，药物组成为黄芪、桑寄生各30 g，仙茅、仙灵脾、补骨脂、菟丝子、熟地、川断、淮山药、制女贞子、旱莲草各15 g，炙甘草6 g。月经周期1～4d给活血调经方，药物组成为黄芪、益母草各30 g，制香附、川断、茯苓、当归、赤芍、泽兰各15 g，川芎、川牛膝各10 g。对形体肥胖痰湿壅盛者，可加用姜半夏、胆南星、陈皮、泽泻、薏苡仁、山楂、川芎、皂角刺等品以除湿化痰行瘀[22]。张凤婵等分别在月经周期不同阶段用“通、补、调、泻”之中药联合枸橼酸克罗米芬周期疗法治疗30例PCOS性不孕患者，治疗后两组的性腺激素水平均有改善，排卵率相似。但停药9个月后，对照组性腺激素恢复到原来水平，而观察组仍保持治疗后水平，月经周期正常且妊娠率明显高于对照组，表明中药配合枸橼酸克罗米芬治疗PCOS疗效显著且持久，受孕率明显提高[23]。李绥珍联合应用二甲双胍与补肾调经育子汤，药物组成为菟丝子、紫石英、女贞子、熟地黄各30 g，鹿角片、杜仲、山茱萸、当归、牛膝、赤芍、香附各15 g，治疗36例PCOS患者，其排卵率为75.0%，妊娠率为58.3%，与单用二甲双胍的对照组比较有显著差异[24]。王琦采用联合复方和枸橼酸克罗米芬治疗肾虚痰阻血瘀型PCOS所致不孕60例，患者睾酮（T）、LH/FSH比值、促排卵和妊娠率等方面优于单一服用枸橼酸克罗米芬的对照组[25]。

3 小结

PCOS是一种异质性疾病，引起的内分泌和代谢紊乱可能造成多器官损害，且影响婚姻、家庭、社会的和谐。因此，对本病的治疗具有重要的现实意义。近年来，西医主要通过促排卵、降低血雄激素水平、降低LH水平、改善胰岛素抵抗等改善症状，但需掌握适应症和禁忌症，且停药后易复发；中医则以辨证求因治本为主，改善症状、重建正常月经周期而提高受孕率；其毒副作用小，但治疗周期长。中西医结合治疗能调整下丘脑-垂体-性腺轴的功能，改善生殖内分泌的失衡状态，调整能量失衡和性腺功能，使症状得到改善，受孕率提高；临床实践表明中西医结合治疗本病，相得益彰，发挥各自治疗的优点，降低各自的不良反应，缩短患者治疗周期，提高妊娠率，减少医疗费用及减轻患者心理负担。因此，中西医结合治疗PCOS性不孕具有极好的发展前景，值得进一步探讨研究。

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