针刺配合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍81例疗效观察

关键词：针刺；电针；康复综合训练

中图分类号：R743文献标识码：B

文章编号：1007-2349（2013）04-0048-02

吞咽障碍是脑卒中常见的并发症之一，在急性期的发生率约为41%，慢性期约为16%，而脑干病变患者中的发生率可达51%。[1]由于吞咽障碍使患者不能正常进食，影响患者的生存质量，并且容易导致吸入性肺炎、脱水、营养不良等各种并发症，甚至危及患者生命，因此对吞咽障碍进行早期诊断、评估，运用综合手段进行积极治疗具有非常重要的意义。笔者在临床工作中运用针刺配合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍81例，取得一定疗效，现报道如下。

1 一般资料

所选取81例观察病例为2009～2011年收住本院康复科，已行头颅CT或MRI检查，诊断明确的脑卒中患者，且无严重的认知障碍，可理解指令、配合训练。经吞咽功能评分标准[1]评估吞咽障碍分级均达中-重度，其中男47例，女34例，年龄35～81岁，脑梗死32例，脑出血49例，病程最短1周，最长3月，饮水试验评分3分25例，4分37例，5分19例。

2 治疗方法

2.1 针刺治疗 取穴：顶颞前斜线、廉泉、风池、人迎、三阴交、足三里、太冲、丰隆，舌强语謇者加金津、玉液。操作：患者取仰卧位或坐位，顶颞前斜线取前神聪、悬厘穴斜向后刺入帽状腱膜下1～1.5寸；廉泉穴向舌根部直刺0.8～1寸，其左右各旁开半寸（相当于外金津、玉液处）向外斜刺约1～1.2寸，三针呈“合谷刺”；风池穴向鼻尖处进针1～1.2寸；人迎穴避开颈动脉直刺约1寸；三阴交、足三里行补法，太冲、丰隆行泻法；金津、玉液行点刺放血；可使用长城牌KWD-808I型电针仪，以疏密波刺激，频率30Hz，两两相配，如前神聪配悬厘、三阴交配足三里、外金津玉液、风池配人迎穴等，每日1次，每次留针30 min。

2.2 康复综合训练

2.2.1 间接训练 目的为预防废用性功能低下、改善摄食-吞咽相关器官的运动及协调能力。a.口颜面训练：通过鼓腮、咂唇、叩齿、转舌训练其口唇闭锁、下颌开合及舌的伸展活动能力，提高对食物的咀嚼和食团的控制、输送功能。b.冰刺激：包括口腔内的冰棉棒刺激和颜面、颈部的冰敷刺激，改善相关器官的敏感性，使吞咽反射容易诱发。c.其它方法：包括颈部放松、构音训练、呼吸训练、用力方式训练、咳嗽训练、吞咽模式训练及门德尔松手法的应用。

2.2.2 直接训练 即实际进食的训练，在间接训练的基础上进行。取坐位或半卧位（要求患者躯干与床面的夹角大于30°，颈前屈），选择适合患者的食物（以糊状食物最为适宜），选用适合的餐具，以少量、较慢的进食方式开始，引导形成吞咽的意识化，并在摄食后清理口腔及清除咽部的残留食物。根据患者功能恢复情况相应调整训练内容。2.3配合腰背部肌力训练及坐位平衡训练；针刺治疗与康复训练均每日进行，以10日为1疗程，最多治疗2个疗程后观察疗效。

3 疗效标准与治疗结果

3.1 疗效标准 治愈：吞咽障碍症状消失，不需选择食物，营养状况良好，饮水试验达1分；显效：吞咽障碍症状基本消失，对食物有一定选择，饮水试验提高1～3分；有效：吞咽障碍症状明显改善，对食物有较严格要求，饮水试验提高1～2分；无效：吞咽障碍症状改善不明显，进食任何食物均易发生误咽、呛咳，并可能出现并发症，饮水试验评分无改变。评分标准参照文献[1]。

3.2 治疗结果 治愈23例，显效29例，有效25例，无效4例，有效率为95.1%。

4 讨论

脑卒中后吞咽障碍，属祖国医学“中风”、“喉痹”范畴，因肝肾阴虚、风阳上扰、气血逆乱、痰浊瘀阻脑窍、咽喉开闭失司而致病。头为精明之府，诸阳之会，手足六阳上循于头部，六阴经中手少阳和足厥阴经直接循行于头面部。针刺头穴顶颞前斜线，可以通脉活血，调和气血，调整阴阳，使阴阳协调，气血通畅，经气通达。使头针刺激直接作用于病损皮层，可以扩张血管，改善病损部位血液循环，促进侧枝循环迅速开放，增加病损区血液供应，使神经细胞的缺血状况明显改善[2]。廉泉为阴维脉任脉之交会穴，《铜人腧穴针灸图经》云“廉泉，舌根急缩下食难”，刺之可清利咽喉、通调舌络、消散壅滞，《灵枢·官针》“合谷刺，左右鸡足，针于分肉之间，以取肌痹”，行合谷刺之法，针刺舌下，直中病所，可激发舌部经气，直接刺激舌下、舌咽神经，并可刺激舌骨上肌群及舌肌等结构，促进神经支配功能的恢复，达到改善吞咽功能的目的。金津、玉液穴点刺放血可疏通经气，收去瘀生新之功效，改善局部微循环，增加脑组织的血氧供应而使脑功能改善。风池、人迎穴深层有椎动脉、锥静脉、颈内动脉等，而脑部血液循环的改善是吞咽功能恢复的基础，刺之可改善椎-基底动脉及颈内动脉等的血液供应，降低外周阻力，降低颈部软组织的紧张状态，对增加脑组织血流起到良性调节作用，从而有利于疾病的恢复[3]。头、颈、舌部取穴，在改善局部血液循环的同时，还能激活上行脑干网状结构系统，形成对中枢神经系统的刺激和促进，因而能迅速改善脑细胞功能，促进受损神经细胞苏醒，加速吞咽反射弧的修复和重建，恢复咽部神经支配，而改善吞咽动作的协调性[4]。三阴交、足三里、丰隆、太冲穴可调理脾胃、降浊化痰、开窍利咽，与局部取穴相辅，共奏通络活血、醒脑开窍、清利咽喉之功。电针的兴奋效应可以促进受损神经组织的再生、修复，并减缓神经支配肌肉的萎缩，有利于神经支配功能的恢复，但在实际的运用中要考虑患者的耐受性，特别在颈部的刺激若带来明显的不适感应及时终止。

康复综合训练与针刺治疗相结合，可以提高神经系统的兴奋性或抑制异常的反射，使与吞咽有关的肌肉运动协调性功能加强，防止咽下肌群发生废用性萎缩，提高吞咽反射的灵活性，更好地促进患者的功能恢复。现代医学研究认为，中枢神经在结构和功能上具有一定的可塑性和重组能力，通过神经肌肉促进技术的运用，摄食-吞咽训练等康复综合治疗，加强外周感觉的刺激和中枢反射的调控，可以刺激中枢神经系统建立起新的运动投射区，并逐渐具备发放神经冲动的功能，还可使一些保持正常结构的神经元及神经通路发挥功能替代、重组作用，从而恢复原来丧失的运动功能，重新获得运动调控的能力。

吞咽是高度复杂的综合性的神经肌肉功能活动，它的最初阶段即食团的准备是随意控制的，但食团一旦进入咽部，就开始第二阶段或吞咽的非随意活动阶段。食团或唾液与舌背和咽的黏膜接触引起吞咽反射。在非随意阶段期间，食物经过咽部到达食管，部分是由于人直立体位的重力作用，部分是由于收缩肌连续的收缩[5]。在此过程中的某一环节存在问题，即可能导致吞咽障碍的发生。吞咽障碍可分为器质性吞咽障碍和功能性吞咽障碍，脑卒中后吞咽障碍一般属于功能性吞咽障碍。就神经系统通路而言，吞咽困难是因脑卒中后损伤双侧大脑皮层或皮质脑干束所致的假性球麻痹或脑干部延髓吞咽中枢受损的神经核性或核下性损害，产生真性球麻痹。后者往往症状较严重，治疗较困难，本文中治疗无效的4例患者均为脑干梗死或出血的患者。

行气管切开插管的患者要求在插管拔出后再行吞咽测试及训练。因为气管插管的存在直接限制了喉部上抬运动，使吞咽时无法与会厌的下移相配合而使气道的封闭作用减弱，增加了误吸的危险性，且咳出力的减弱及呼出气流的限制，使误吸入气道口的异物无法顺利咳出，导致呼吸道感染的机率明显增加[6]，临床治疗中带管患者因医生及家属的鼓励尝试进食而导致反复发生肺部感染的案例并不鲜见。部分患者在进行吞咽训练的同时可保留鼻饲导管。异物留置可导致分泌物增多、感觉异常、咳嗽反射受限，本身就会妨碍吞咽运动的进行，之所以留置鼻饲管，是由于患者在吞咽功能障碍情况下经口进食无法满足机体的基本能量需求，除可行静脉输液予营养支持外，作为营养供给的一个补充渠道而存在，故在吞咽训练过程中应对吞咽功能进行动态评估，一旦患者达到治疗预期目标即可及时拔除鼻饲管。

因流质食物不能提供必要的刺激以重新获得正常的口腔功能，并容易引起误吸，故选择兼具安全性及刺激性，适合于吞咽训练的食物种类非常重要，应满足于柔软、黏性适当、不易松散、容易变形等条件，近似于经充分咀嚼后食团的糊状食物为首选，并遵循糊状-半固体-固体-液体循序渐进。

一些因素也可能导致吞咽障碍的发生。如药物的作用，脱水、低营养状态，认知、行为、记忆力、情感功能障碍，躯干、颈部的姿势保持能力，废用综合症等，在对吞咽障碍患者的治疗过程中，应考虑到以上因素的影响。

饮水试验为一种较方便、常用的检查、评估方法，患者容易接受、配合，并且不受环境、条件的限制，但其在客观、准确性方面也有一定的欠缺。X线吞咽造影录像为一种直观、可信的吞咽功能评价方法，在有条件的情况下应考虑采用，对饮食无呛咳的患者也可能发现有近30%的人存在误咽的情况。其首先可以判断患者有无误咽，并通过录像分析利于发现导致出现吞咽障碍的原因，对下咽部环咽肌失迟缓所导致的食管期吞咽障碍问题，有助于实施间歇性球囊导管扩张法时的准确定位，在以后的研究中应尽可能将其作为一种常规的检查方法，以对吞咽障碍的程度及治疗效果作出更为可靠的评估。

吞咽障碍的治疗方法多种多样，大量研究证实，综合方法的灵活应用，特别是传统康复方法与现代康复技术的有机结合，可显著提高吞咽障碍的治疗效果，本着尽可能恢复患者功能，强调有效性的原则，此临床病例观察中笔者未再设立单一治疗方式的对照组，仅就综合方法治疗结果作一总结。

参考文献：

[1]王玉龙.康复功能评定学[M].北京：人民卫生出版社，2008：506～513.

[2]于致顺.头针研究与临床[M].北京：中国中医药出版社，1992：11.

[3]刘香华，刘爱珍，张学丽，等.针刺治疗中风舌本病-假性球麻痹的临床观察[J]中国针灸，2000，20（6）：325.

[4]白艳杰.针刺结合康复训练对改善脑卒中后吞咽障碍的疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志，2011，14（11）：72～74.

[5]J.黄永禧，徐本华主译，中风病人的运动再学习方案[M].北京：北京医科大学出版社，1999：10.

[6]大西幸子，孙启良编著；赵峻译，摄食·吞咽障碍康复实用技术[M].北京：中国医药科技出版社，2000：6.