魏绍斌教授运用四逆四物汤加减治疗经行头痛经验

（1.成都中医药大学，四川成都610075；2.成都中医药大学附属医院，四川成都610072） 摘 要：每遇经期或行经前后，出现以头痛为主要症状，经后辄止者，称为“经行头痛”。魏绍斌教授根据自己多年临床经验，运用四逆四物加减以疏肝行气，养血活血止痛，治疗经行头痛，临床疗效显著。

关键词：经行头痛；四逆四物加减；魏绍斌；名医经验

魏绍斌教授为全国名老中医、主任医师、博士生导师，从事中医妇科临床、教学、科研工作几十年，在长期的临床实践中积累了丰富的临床经验。吾有幸侍诊于侧，现将老师应用四逆四物汤加减治疗经行头痛的经验总结如下。

1 经行头痛的概念

每遇经期或行经前后，出现以头痛为主要症状，经后辄止者，称为“经行头痛”[1]。历代医家对之论述较少，常散见于古医籍月经病中。《张氏医通》有“经行辄头痛”的记载。现代医家根据其发病特点，认为与肝有密切关系，属“经前期紧张综合症”的范畴。

2 病因病机以肝郁气滞，精血亏虚多见

本病属于内伤性头痛范畴，其发作与月经密切相关。经期前，气机由盈盛之极渐转入疏泄，特点是气血盛极，而机体产生的一种自然保护机制，使气机疏泄，气血不会因盛极而壅滞[2]。因此，经前气机之“盛”与“疏”两者缺一不可。因头为诸阳之会，五脏六腑之气皆上荣头，足厥阴肝经上巅络脑，肝为藏血之脏，经行时气血下注冲任而为月经，此时气血外溢，失血伤精，精血亏虚，阴血相对不足，故凡外感、内伤均可在此时引起脏腑气血失调而为患。若患者素体虚弱或脾虚化源不足，或失血伤津致精血益虚，脑失所养，血虚肝失所养可致肝经郁滞，日久则见肝郁血虚、肝郁血瘀，或肝郁化火等证。加之患者平素情志不畅，肝失条达，情志内伤致肝气郁结，均可致经行头痛。常见的病因有情志内伤，肝郁化火，上扰清窍；或瘀血内阻，络脉不通；或素体血虚，经行时阴血易感不足，脑失所养。临床上患者病因病机往往错综复杂，通常以肝郁气滞，精血亏虚为常见病机。

3 治法以疏肝理气，益精养血为主

治疗上以调气血，疏壅滞为主，使气血和顺，清空得养，则痛自止。采用四逆四物加减。四逆散出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》，原治少阴病、四逆之证。老师选用此方是针对肝经瘀滞的主要病机，方中柴胡入肝胆经，能疏泄肝胆气机之郁滞，柴胡主升，升达肝气，疏肝解郁，透邪升清；枳实主降，疏肝理气，调中泄浊，两药合用，升清降浊；白芍养血柔肝；甘草益气健脾，两药合用，缓急止痛；熟地入肝肾经，滋阴补血；川芎辛温为血中之气药，行气活血止痛，能上达巅顶，下行血海，通透全身，走而不守为妇科头痛之要药。现代药理研究表明[3]，川芎中所含的川芎嗪和阿魏酸具有抑制血管平滑肌痉挛的作用，能增加脑血流量，改善脑血管舒缩功能，对中枢神经有明显镇痛作用。见肝之病知肝传脾，故用山药健脾益气；鸡血藤，疏肝行气，养血活血；丹参、茺蔚子，养血活血以行血中之滞，以助川芎化瘀通络止痛之力；僵蚕祛风解痉；白蒺藜疏肝清热止痛，以防肝郁化热。用药时宜加入引经药，如前额痛多属阳明，加葛根、白芷；两侧偏头痛，属少阳，加柴胡、蔓荆子；头顶痛属厥阴加藁本、吴茱萸、川芎；脑后痛属太阳，加羌活、独活、藁本；痛时昏重，呕吐痰涎，加半夏、天麻、苍术；痛时畏风，头冷欲裹，加当归、吴茱萸。头痛缓解后及平时，应养血柔肝以治本。另外选方用药时须注意宜忌，头为诸阳之会，用药宜以轻清上行之品，不可过用重镇潜阳之剂，以免重伤阳气。

4 验案举例

古某，女，40岁。初诊时间：2012年12月23日。患者以经行头痛10年，月经量减少2年就诊。患者于10年前无明显诱因出现经行头痛，时经前时经后，以太阳穴部位疼痛为主，需口服“散利痛”方可缓解，2年前无明显诱因出现月经量少，曾中医调理，疗效欠佳。末次月经2012年12月16日，3天净，量少，黯红，夹血块，无痛经，无腰酸，经前乳胀，经行头痛。现症见：无口干口苦，纳眠可，二便调，情绪易急躁，易怒，舌质黯红，苔黄腻，脉弦滑。月经及婚育史：患者平素月经规律，月经经期2～3 d，周期28～30 d，量少，色暗红，夹块，小腹疼痛，可忍受，无腰酸，经前乳房胀及情绪烦躁。已婚，孕3产2，人流1次。中医诊断：1.经行头痛；2.月经过少。辨证：肝郁血滞，精血亏虚。治法：疏肝行气，养血活血止痛。方剂：四逆四物加减。处方：醋柴胡10 g，枳壳10 g，炙甘草6 g，熟地10 g，白芍15 g，当归10 g，川芎10 g，鸡血藤15 g，茺蔚子15 g，蒺藜15 g，丹参10 g，地骨皮15 g，僵蚕10 g，石斛15 g。8剂，2日1剂，水煎服。二诊（2012年2月24日）：末次月经2月7日，3天净，量少，色暗，夹块，无腰痛，小腹时痛，情志易怒，经前乳胀，纳差，眠可，手足心热，二便调。舌红，苔薄黄，脉弦细。继用四逆四物加减。醋柴胡10 g，白芍15 g，枳壳10 g，炙甘草6 g，川芎10 g，鸡血藤15 g，茺蔚子10 g，蒺藜15 g，丹参10 g，地骨皮15 g，僵蚕10 g，石斛15 g，粉葛15 g，佛手15 g。6剂，日1剂，水煎服，每次100 mL。三诊（2012年3月9日）服药后头痛明显减轻，月经量较前稍增多。末次月经3月4日，3天净，量稍增多，暗红，无血块，无痛经，偶有腰酸，无乳胀。无口干口苦，纳眠可，情绪较前好转。二便调，舌质淡红，苔薄黄，脉弦细。继用方药：醋柴胡10 g，白芍15 g，枳壳10 g，炙甘草6 g，川芎10 g，鸡血藤15 g，茺蔚子15 g，蒺藜15 g，丹参10 g，地骨皮15 g，僵蚕10 g，石斛15 g，粉葛15 g，佛手15 g。6剂，日1剂，水煎服，每次100ml。四诊（2012年4月10日）：服药后疼痛减轻，月经增多，末次月经4月1日，量增多，色红，无块，无痛经，无腰酸。现疲倦，纳差，眠可，二便正常。舌质偏红，苔薄黄，脉弦细。继用方药如下：醋柴胡10 g，白芍15 g，枳壳10 g，炙甘草6 g，鸡血藤15 g，茺蔚子15 g，蒺藜15 g，丹参10 g，地骨皮15 g，僵蚕10 g，山药15 g，粉葛15 g，佛手15 g，莲子15 g。6剂，日1剂，水煎服。

按：患者以“经行头痛10年，月经量减少2年”，就诊，属中医“经行头痛，月经过少”范畴。患者平素易于烦躁，情志内伤，肝气郁结，气郁化火。冲脉附于肝，经行时阴血下聚，冲气偏旺，冲气挟肝气上逆，气火上扰清窍而经行头痛。气郁不舒，血行失畅，瘀滞子宫、冲任。故见月经量少，色暗有块，经脉不利，经前气血壅滞更甚，故乳房胀痛。舌紫暗、脉弦均属气滞血瘀之征。患者连续调理4月，经行头痛症状消失，月经量也较前明显增多。

5 讨论

现代医学认为其发作主要由头部血管的舒缩功能障碍引起[4]，除血管因素、精神因素外，还有内分泌因素。经行头痛属现代医学“经前期紧张综合征”范畴，现代医学研究发现当血液中的雌激素水平降低到一定程度就会引发头痛，而雌激素水平会随着月经周期的变化而上下波动。雌二醇导致月经性头痛的实验研究结果[5]，可见月经性头痛与黄体期偏高的雌激素状态进而促发前列腺素合成增多有关。当其出现异常时临床就会显现出头痛随月经周期增减的特点，西医治疗一般按神经性头痛处理，大多起到临时缓解的作用，不能彻底治愈。中医学对经行头痛的认识，早在《张氏医通》就有“经行辄头痛”的记载，其发生与肝的关系最为密切妇女以肝为先天，肝体阴而用阳，具有刚柔曲直之性，能斡旋敷布一身之阴阳气血之功。张景岳曰：“五脏之阴非此不能滋。”若患者素体血虚，经期阴血下注血海，血虚更甚，肝失所养，肝阳偏旺，加之平日精神紧张、焦虑，情志不畅，肝失条达，情志内伤致肝气郁结，均可致经行头痛。胞脉滞而不通，肝阳夹瘀血上逆，蒙蔽清窍，则易发为本病。正如《傅青主女科》所言：“经欲行而肝不应，则拂其气而痛生。”治以疏肝行气，养血和血，临床每获良效。参考文献：

[1]张玉珍.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2002：139.

[2]清·张锡纯.医学衷中参西录[M].石家庄：河北科学技术出版社.2001：332.

[3]李立凯.通络清窍汤治疗经行头痛58例疗效观察[J].云南中医中药杂志，2009，30（10）：35.

[4]唐青之.滋肾清肝法治疗经行头痛32例临床观察[J].四川中医，2008，26（4）：92.

[5]朱鸿秋.雌二醇导致月经性头痛的实验性研究[J].中医药学刊，2005，9（23）：1636.