肺炎链球菌致急性化脓性心包炎1例并文献复习

刘金荣 姚开虎 高 路 徐保平

·论著·

肺炎链球菌致急性化脓性心包炎1例并文献复习

刘金荣1姚开虎2高 路3徐保平1

目的 了解肺炎链球菌致急性化脓性心包炎的主要表现，加强对该病的认识。方法 报道1例肺炎链球菌所致的急性化脓性心包炎患儿的临床表现及预后，并结合文献复习。结果 14月龄患儿，既往体健，因“呼吸急促7 d，咳嗽3 d”入院。血常规WBC、CRP显著升高。肺CT和超声心动图均提示心包积液。心包积液培养为肺炎链球菌100%，确诊为肺炎链球菌化脓性心包炎，血清型鉴定为6A型。予利奈唑胺抗感染治疗，好转后出院，随访6个月超声心动图仅提示心包膜稍增厚。检索PubMed数据库发现16例该病患儿报道，结合本文报道的1例，男9例，女7例，另1例性别不详；年龄4月至17岁，其中2岁以下10例；3例有基础疾病。血常规提示WBC明显升高，以多核细胞为主，CRP明显升高。心包积液外观为黄棕色脓性，常规及生化表现为典型化脓性积液改变；超声心动图及肺CT/X线检查均提示中至大量心包积液；合并肺炎2例，胸腔积液4例，心包填塞3例。9例报道药物敏感试验结果，其中8例为青霉素敏感菌株，1例为青霉素耐药菌株。7例报道血清型，其中6A、14、23F型各2例，34型1例。2/6例换用万古霉素，16例行心包穿刺引流。15例预后较好，2例死亡。结论 肺炎链球菌化脓性心包炎病例有增多趋势，儿童既往常健康，通过积极治疗，预后较良好。

肺炎链球菌； 化脓性心包炎; 儿童

1 病例资料

患儿，男，14月龄，因“呼吸急促7 d，咳嗽3 d”入院。病程中无发热，有少许痰，院外给予头孢类抗生素(具体不详)治疗3 d，患儿精神反应较前减弱，呼吸急促较前加重，遂转入首都医科大学附属北京儿童医院(我院)。

既往史及家族史：既往体健，有羊、狗和鸽子接触史。家族史无特殊。

入院查体：T 36.7℃, BP 90/60 mmHg，P 135·min-1，R 30·min-1。神志清楚，精神反应弱，呻吟，卡疤阳性，未见颈静脉怒张，无明显鼻翼煽动及三凹征，口周发青，咽稍充血。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区稍隆起，心音稍低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝肋下扪及4 cm，质硬，边锐，肝颈静脉回流征阴性，脾肋下未扪及。双下肢未见水肿，神经系统查体未见异常。

实验室检查：血常规：WBC 47.0×109·L-1，N 0.85，L 0.13，Hb 74 g·L-1，PLT 679×109·L-1。CRP >160 mg·L-1，ESR 63 mm·h-1。肝功能、肾功能和心肌酶正常。ASO、肺炎支原体抗体(-)。IgG、IgA、IgM和IgE正常。流行性出血热IgG、IgM均(-)。ANA、dsDNA(-)。CD系列：T辅助淋巴细胞0.305，NK细胞0.03，略低于正常。

影像学检查：肺CT示双肺少许实质病变，左侧显著，左侧胸壁内侧梭形低密度影(包裹性胸腔积液)，心包积液，气管下段管径略扁，形态欠规则(图1)。胸腔B超示左侧包裹性胸腔积液，单腔小，右侧少量胸腔积液。超声心动图示各房室内径正常，心包积液(中至大量)，可见絮状回声。

入院当日予心包穿刺定位行心包穿刺术，抽出约35 mL暗黄色黏稠液体。心包积液常规：脓样混浊，李凡他试验(+)，WBC 84.9×109·L-1，多核细胞0.77，单核细胞0.23；心包积液生化：蛋白56.5 g·L-1，LDH 3 689 U·L-1，腺苷脱氨酶99.3 U·L-1，糖0.02 mmol·L-1。心包积液抗酸染色(-)，未找到菌丝及孢子。PPD试验(48～72 h)阴性。考虑患儿有羊、狗接触史，血样送北京市友谊医院热带病研究所涂片检查，未见异常。

治疗及转归：入院后予吸氧、绝对卧床，限液量800～1 200 mL·m-2，限液速3～5 mL·kg-1·h-1。患儿入院后即出现中高热，因精神反应弱，呻吟，提示感染中毒症状明显，外周血WBC及CRP明显增高，考虑细菌感染可能性大，给予头孢孟多，同时予磷酸肌酸钠保护心肌，卡托普利口服减轻心脏后负荷，安体舒通及双氯噻嗪利尿减轻心脏前负荷。

入院第6天心包积液细菌培养示：肺炎链球菌100%，经鉴定为血清型6A，对青霉素、万古霉素、头孢吡肟和美罗培南等敏感。心包积液真菌及结核分支杆菌培养阴性。确诊为肺炎链球菌化脓性心包炎。入院第8天呼吸困难较前略减轻，但仍发热，且超声心动图仍提示中等量心包积液，欲行心包开窗引流术，因患儿痰较多有麻醉风险，故未能行手术。家长因万古霉素有听力损害等不良反应，换利奈唑胺抗感染治疗，第16天患儿体温降至正常，精神反应较前好转，咳嗽、咳痰较前明显减轻，复查超声心动图提示心包积液极少量(2.0～3.0 mm)，心包腔内可见絮状回声附着。住院第19天，患儿一般情况可，予以出院，出院后口服头孢克洛治疗2周，出院后6个月当地医院行超声心动图检查仅提示心包膜稍增厚。

图1 本文患儿肺CT所见

Fig 1 The finding of chest CT of the patient

Notes Chest CT showing massive pericardial effusion and left pleural fluid

2 文献复习

检索PubMed数据库1980年之后的肺炎链球菌(肺炎球菌)化脓性心包炎，仅报道30余例，其中资料相对齐全的儿童病例16例，结合本文报道的1例(表1)。男9例，女7例，1例性别不详。年龄4月龄至17岁，其中<1岁7例。中国(台湾2 例，北京1例)、法国各报道3例；美国、土耳其、德国、西班牙、比利时、巴西、澳大利亚、以色列、罗马尼亚、印度、瑞典各报道1例。

17例患儿中14例既往健康，3例有基础疾病，其中例15为慢性髓细胞样白血病、骨髓移植；例16为系统性红斑狼疮；例17为IgG4缺乏。

17例均有发热；10例咳嗽，但不剧烈，4例伴有呼吸困难。

6例报道血常规WBC结果，WBC在(18.2～47.0)×109·L-1，以多核细胞为主。5例报道了CRP结果，均明显升高。6例报道了心包积液结果，外观均为脓性或血性液，常规及生化均表现为典型化脓性积液改变。

8/9例超声心动图或肺CT/X线检查提示中至大量心包积液，例2因合并右心衰竭，导致腹水，胸部X线提示正常大小的心脏。例1和12有肺炎表现，例1、8、12和15可见胸腔积液。

16/17例行心包穿刺引流。9例行心包积液培养均为肺炎链球菌阳性，其中8例为青霉素敏感菌株，例2为青霉素耐药菌株。血清型34型1例，6A、14、23F型各2例。

涉及的合并症有心包填塞3例(例9、15、17)、心力衰竭(例2)、心律失常(例13)、肺炎球菌脑膜炎(例17)、溶血尿毒症(例5)、骨髓炎(例9)等。

8例报道了具体的抗生素使用情况，例3使用阿莫西林，6例应用头孢噻肟或头孢曲松等三代头孢菌素，其中例10和12之后换用万古霉素，例15应用亚胺培南和替考拉宁，例10和17在抗感染基础上均加用3 d糖皮质激素。

3 讨论

肺炎链球菌是社区获得性肺炎的最常见病原,可引起非侵袭性疾病，如肺炎、中耳炎和鼻窦炎等，也可导致侵袭性疾病，如脑膜炎、脓毒症或心包积液等。1943年前，肺炎链球菌是儿童和青年人(平均年龄20岁)中化脓性心包炎的最常见病原。但之后由于青霉素应用于临床，侵袭性肺炎链球菌感染，如化脓性心包炎较少见，主要发生于有基础疾病的人群(平均年龄49岁)，健康儿童极其罕见。近20年，英文文献中仅30余例肺炎球菌心包炎被报道，但近5年报道呈上升趋势，故需引起重视。

肺炎链球菌和侵袭性肺炎球菌疾病的高危因素：年龄(常为2岁以下，65岁以上)、糖尿病、接受免疫抑制剂治疗、既往有心外科手术史、慢性酒精中毒、HIV感染、肥胖和外伤手术。本文报道和检索到共17例患儿<2岁10例，其中<1岁7例，提示2岁尤其是1岁以下患儿易患本病。而3例年长(年龄>13岁)患儿均伴有SLE、慢性髓细胞样白血病和IgG4缺乏症等基础疾病，与成人的情况有类似之处。对于健康儿童罹患本病的原因，仍不十分明确，可能与肺炎链球菌的免疫反应导致的组织损伤有关，仍需进一步研究。

患肺炎链球菌肺炎时，肺炎链球菌可从邻近纵隔结构扩散到心包，或通过血源性播散导致化脓性心包炎。其临床表现常不明显，导致延误诊断。本病患儿多以发热和呼吸道感染表现为主诉而就诊，呼吸道症状常不显著，年长儿有时也常以头痛、胸痛及背痛等为主诉。可引起心包填塞、败血症、脑膜炎、脓毒性休克和多器官衰竭等危象。在临床上应引起重视。

心包积液的有效引流和高剂量的静脉输注敏感抗生素是本病的有效治疗手段，文献中6例报道了抗生素具体使用情况，选择阿莫西林或三代头孢菌素，3例换用万古霉素或亚胺培南和替考拉宁。本文患儿因家长担心万古霉素的不良反应，换用利奈唑胺，治疗效果较好。本病可导致缩窄性心包炎、慢性右心衰竭等，有时需行心包切除术。本病经过积极治疗，预后常较好，文献复习2/17例患儿死亡。

从药敏试验可见8/9例为青霉素敏感菌株，提示青霉素敏感菌株仍可引起较重的化脓性心包炎。但随着目前抗生素的应用，增加的耐多药肺炎链球菌可能会导致化脓性心包炎的风险更高，故需引起警惕。此外，仅7/17例行血清学鉴定，主要为6A、14、23F，但因样本例数少，尚不足以证实是否为明显致病血清型。

肺炎链球菌的预防比治疗更加重要，减少侵袭性肺炎球菌疾病的风险，肺炎链球菌疫苗的应用为最有效的措施，对于高危人群可大幅降低发病率和病死率。

[1]Massin MM, Malekzadeh-Milani SG, Dessy H. Pericarditis as a rare complication of pneumococcal pneumonia in a young infant. Acta Cardiol,2010,65(3):353-355

[2]Donnelly LF, Kimball TR, Barr LL. Purulent pericarditis presenting as acute abdomen in children: abdominal imaging findings.Clin Radiol,1999,54(10):691-693

[3]Thebaud B, Sidi D, Kachaner J. Purulent pericarditis in children:a 15 year-experience. Arch Pediatr,1996,3(11):1084-1090

[4]Feinstein Y, Falup-Pecurariu O, Mitrica M,et al. Acute pericarditis caused by Streptococcus pneumoniae in young infants and children: three case reports and a literature review.Int J Infect Dis,2010,14(2):175-178

[5]Yong JH, Fonseca BK, Best EJ, et al. A preventable illness? Purulent pericarditis due to Streptococcus pneumoniae complicated by haemolytic uraemic syndrome in an infant. Commun Dis Intell,2005,29(1):77-79

[6]Cakir O, Gurkan F, Balci AE, et al. Purulent pericarditis in childhood: ten years of experience. J Pediatr Surg,2002,37(10):1404-1408

[7]Foo NH, Chen CT, Chow JC. Disseminated pneumococcal infection with pericarditis and cardiac tamponade: report of one case.Acta Paediatr Taiwan, 2005,46(5):301-304

[8]Lim FF, Chang HM, Lue KH, et al.Pneumococcal pneumonia complicating purulent pericarditis in a previously healthy girl: a rare yet possible fatal complication in the antibiotic era.Pediatr Emerg Care,2011,27(8):751-753

[9]Prospective multicentre hospital surveillance of Streptococcus pneumoniae disease in India. Invasive Bacterial Infection Surveillance (IBIS) Group, International Clinical Epidemiology Network (INCLEN). Lancet,1999,353(9160):1216-1221

[10]Perez Retortillo JA, Marco F, Richard C, et al. Pneumococcal pericarditis with cardiac tamponade in a patient with chronic graft-versus-host disease. Bone Marrow Transplant,1998,21(3):299-300

[11]Kan B, Ries J, Normark BH , et al.Endocarditis and pericarditis complicating pneumococcal bacteraemia,with special reference to the adhesive abilities of pneumococci: results from a prospective study. Clin Microbiol Infect, 2006,12(4):338-344

[12]Blohm ME, Schroten H, Heusch A,et al.Acute purulent pericarditis in pneumococcal meningitis.Intensive Care Med,2005,31(8):1142

Acute purulent pericarditis caused by Streptococcus pneumoniae: a case report and literature review

LIUJin-rong1,YAOKai-hu2,GAOLu3,XUBao-ping1

(BeijingChildren′sHospitalaffiliatedtoCapitalMedicalUniversity, 1RespiratoryandInfectiousDiseasesCenter, 2DepartmentofMicrobiology&Immunology, 3CardiologyCenter,Beijing100045,China)

XU Bao-ping, E-mail: xubaoping@yahoo.com

ObjectiveTo improve the understanding to acute purulent pericarditis caused byStreptococcusPneumoniae(PPSP) ,to report a case of acute PPSP serotype 6A in a Chinese child and 16 reported cases by English literature on this topic up to now.MethodsClinical manifestation and prognosis of 17 patients(including our reported case in this article) with acute purulent pericarditis caused byStreptococcusPneumoniaewere retrospectively analyzed.ResultsA 14-month-old previously healthy boy had a history with 7-day-tachypnea and 3-day-cough. The levels of white blood cell (WBC) and C-reactive protein (CRP) were significantly high.A computed tomographic imaging of the chest and echocardiographic study showed massive pericardial fluid.StreptococcusPneumoniaeserotype 6A was recovered from pericardial fluid and was found to be sensitive to penicillin. The patient was diagnosed as PPSP and treated with intravenous infusion of cefamandole and linezolid successively. On the 19th day of hospitalization the patient was discharged in good general condition and with hemodynamically stable. Over 6 months follow-up, ultrasound cardiography only revealed a little thickening cardiac pericardium.Since 1990,only 16 cases of PPSP have been reported in children in the PubMed databases.17 cases (9 males，7 females，1 unknown) aged from 4 months to 17 years,10 cases were younger than 2 years old. Children were healthy without previous medical conditions and only 3cases had underlying diseases. Its clinical recognition was difficult due to insidiously subtle and varied presentations,but most of cases had fever, dyspnea and cough. The levels of WBC, neutrophil and C-reactive protein were very high. Pericardial fluid was often yellowish-brown and revealed typical manifestation of purulent pericarditis. Echocardiogram and chest CT/X ray showed a large amount of pericardial effusion,many cases showed pneumonia pleural effussion.8 cases were with penicillin susceptible strains, 1 case with penicillin drug resistant strains of S. pneumoniae.1 case of serotype 34, 2 cases of serotype 6A , 14 and 23F were reported respectively.3 cases were with cardiac tamponade.Effective drainage of the pericardium in combined with high dose intravenous antibiotics offered the best results.Most of cases were treated with vancomycin finally. In general，there was often a good outcome without sequelae, but 2 cases died.ConclusionsIn near 20 years，PPSP has been reported in the English literature，and tended to increase in the past 2 years. Its clinical recognition is difficult due to atypical and varied presentations, especially in pediatirc department. Children were often healthy in the past. Despite the serious morbidity, PPSP patients who

prompt treatment could achieve good prognosis without sequelae.

Streptococcus pneumoniae; Purulent pericarditis; Children

首都医科大学附属北京儿童医院 1 呼吸感染中心; 2 微生物免疫室; 3 心脏中心 北京，100045

徐保平，E-mail:xubaoping@yahoo.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2013.02.013

2013-02-13

2013-03-20)

丁俊杰)